PDH Polska SA

PDH Polska S.A.
ZAŁĄCZNIK NR 3
DO ZAPROSZENIA DO WYRAŻENIA ZAINTERESOWANIA ZŁOŻENIEM OFERTY
ZAWARCIA UMOWY O GENERALNE WYKONAWSTWO PROJEKTU PDH
WEDŁUG FORMUŁY „POD KLUCZ” ZA CENĘ RYCZAŁTOWĄ
WZÓR OŚWIADCZENIA
O BRAKU POSTĘPOWAŃ, KTÓRE MOGŁYBY MIEĆ NIEKORZYSTNY WPŁYW
NA DOBRĄ KONDYCJĘ FINANSOWĄ
Instrukcje:
1. Informujemy, że potencjalny oferent powinien przedłożyć oświadczenie o braku postępowań, które mogłyby mieć
niekorzystny wpływ na dobrą kondycję finansową, w polskiej wersji językowej (w tym zakresie patrz również Punkt 4.15
zaproszenia do wyrażenia zainteresowania złożeniem oferty zawarcia umowy o generalne wykonawstwo projektu PDH
wg formuły pod klucz za cenę ryczałtową [ZAPROSZENIE]). Tłumaczenie wzoru oświadczenia zawartego w niniejszym
załączniku na język angielski ma charakter jedynie informacyjny, a w razie jakichkolwiek rozbieżności pomiędzy wersjami
językowymi, wiążąca jest polska wersja językowa.
2. Pojęcia pisane wielką literą mają znaczenie nadane im w ZAPROSZENIU.
3. Przed podpisaniem oświadczenia stanowiącego niniejszy załącznik prosimy usunąć stronę tytułową oraz uzupełnić wymagane
dane.
4. Oświadczenie stanowiące niniejszy załącznik powinno być podpisane zgodnie z wymogami określonymi w ZAPROSZENIU.
5. PDH Polska S.A. (ZAMAWIAJĄCY) nie dopuszcza zmiany treści oświadczenia stanowiącego niniejszy załącznik.
Adres Siedziby
PDH Polska S.A.
ul. Kuźnicka 1, 72-010 Police
Zarząd Spółki
Andrzej Niewiński – Prezes Zarządu
Artur Więznowski – Wiceprezes Zarządu
Marek Czyż – Wiceprezes Zarządu
PDH Polska S.A. z siedzibą w Policach, ul. Kuźnicka 1, 72-010 Police wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Szczecina-Centrum w Szczecinie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego – numer KRS 0000577195,
NIP 8513187611, o kapitale zakładowym i wpłaconym w wysokości 60 000 000 PLN.
Strona 1 z 2
rev. 4, 18.1.2017
PDH Polska S.A.
[NA PAPIERZE FIRMOWYM POTENCJALNEGO OFERENTA]
OŚWIADCZENIE O BRAKU POSTĘPOWAŃ,
KTÓRE MOGŁYBY MIEĆ NIEKORZYSTNY WPŁYW
NA DOBRĄ KONDYCJĘ FINANSOWĄ
W odniesieniu do pkt. 4.10.3 zaproszenia do wyrażenia zainteresowania złożeniem oferty zawarcia
UMOWY O GENERALNE WYKONAWSTWO (ZAPROSZENIA), opublikowanego przez PDH
Polska S.A. w styczniu 2017 r., my – potencjalny oferent w przetargu na wyłonienie GENERALNEGO
WYKONAWCY (PRZETARGU) – [PROSIMY WSTAWIĆ PEŁNĄ NAZWĘ SPÓŁKI], spółka prawa
[PROSIMY WSTAWIĆ], z siedzibą w [PROSIMY WSTAWIĆ], [PROSIMY WSTAWIĆ DANE
DOTYCZĄCE REJESTRACJI, W TYM NUMER, POD JAKIM SPÓŁKA JEST ZAREJESTROWANA],
o kapitale zakładowym [PROSIMY WSTAWIĆ], oświadczamy, że:

brak jest jakiegokolwiek toczącego się, oczekującego lub grożącego postępowania sądowego,
administracyjnego, arbitrażowego lub egzekucyjnego przeciwko nam, ani też jakiegokolwiek
postępowania dotyczącego nas w jakikolwiek inny sposób;

w ciągu roku poprzedzającego ZAPROSZENIE, nie wydano żadnego wyroku, decyzji ani
rozstrzygnięcia w wyniku albo w związku z postępowaniem sądowym, administracyjnym,
arbitrażowym lub egzekucyjnym toczących się przeciwko nam, któremu byśmy się w pełni nie
podporządkowali/którego byśmy w pełni nie spełnili (wykonali);

dochowując należytą staranność, nie mamy wiedzy o żadnych potencjalnych roszczeniach,
zabezpieczeniach umownych, poręczeniach ani jakichkolwiek innych takich zobowiązaniach
finansowych, które są wymagalne lub mogą powstać lub stać się wymagalne w stosunku do lub
przeciw nam;
które mają istotny niekorzystny wpływ lub mogą mieć istotny niekorzystny wpływ na naszą dobrą
kondycję finansową.
Jednocześnie oświadczamy, że – w zakresie, w jakim jakiekolwiek postępowania lub wyroki/decyzje/
rozstrzygnięcia wskazane powyżej występują – łączna wartość naszych rzeczywistych i potencjalnych
zobowiązań wynikających z takich postępowań oraz wyroków/decyzji/rozstrzygnięć wskazanych
powyżej, nie przekracza EUR 20.000.000 (dwudziestu milionów euro).
[PROSIMY WSTAWIĆ MIEJSCE I DATĘ PODPISANIA]
[PODPIS(Y])
Strona 2 z 2