JJ JV :pL iyi? Y .L! - BIP Konstancin

TA I GMINY
;fl-JCZy)rfl
O
OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego gminy
„r dz
...............
dnia7”
oods
r.
(miejscowoś
Uwaga:
1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego
wypełnienia każdej z rubryk.
2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać je
dotyczy”.
3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską
wspólnością majątkową.
4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące
adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),
JJ
Y1V
JV
(imiona I nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)
1O
/1/ Cł(o -J
:pL iyi?
Y
.L!
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142,
poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz.
1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności
majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
-środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:
-
-
2
łf6O(.2
środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:
papiery wartosciowe:
na kwotę:
/
@ www.signform.pI Sp. z oc., e-mad: [email protected], teL/fax (0-22) 626 92 96, (0-22) 626 92 97
L.
ca
O(.3
O
E
O
E
°
O
-.0-.
c .2
c\j
W
°
I.
O
c
co
0.
Ę()
\)
i.
ca
c
-C
C.)
W
°
cl
.-
O
°
1::
ca
°
I
C
ca
0
:N3
ca
CE
0_W O
0
ci)
0
o
F W
ca
:ca
-ca
-
E
NCI)
0)
°
N
0.
ZcI)
-
O
WW
-
WO
D.
-
0(J)
ca_O
E-°
W
°-
O
cu.
9-.
O
U)
°
°
W
-C
O
°
E
0)
W
-°
:3
:3
°
E
ca
W
E
C
co
O
:3
:3
°
0)
W
N
ca
-0
N
:3
ca
W
W
E
.0
N
O
ca
-O
0
D.
W
ca
O
-c
O
ca
-C
ca
C.)
-c
cl
(1)
O
C
C
ca
N
-O
:3
E
ca
-o
ca
W
„O
---.
T
-
ca
ca
ca
C
4
J
ca
0-—
c_°
cao
cl
0 ca
O
WO
0-O
QN
E
0)
7U)
0W
ca
N
0
0
ca
CN
W
ca
0
ca
ca
0U)
W_o
—W
ci)
O
(J
L
N
0)
0)
(O
(O
(I
O
(O
0)
01
0)
(O
OJ
(O
OJ
OJ
X
E
O
C
0)
(O
O
0)
E
0)
O
O
N
E
0.
(1)
0)
I
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:
1,
/1
7
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
2. Posiadam akcje w innych spółkach handlowych
—
należy podać liczbę i emitenta ak i:
Z tego tytułu osiaanąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
/
„c1
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku
odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu
terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które
podlegało zbyciu w drodze przetargu
należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:
—
7
!
(
7
Y?
VL
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
-osobiście:
-wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
—
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej
działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
-
/
osobiście:
-wspólnie z innymi osobami:
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód dochód w wysokości
@ www.sgnform.pI Sp. z o.o., emaI: BOKsignforrn.pl, tel/fax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
I
J (Jk:
L.cc
I
c
\tlI.
„P
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):
I
-jestem członkiem zarządu (od kiedy):
I
/nhI?
J
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy)
wk-ic?
-
(J
-jestem członkiem komisu rewizyjnej (od kiedy):
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
/
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: ..r 2I.2r
zQ
t.
3L%.6 9
j..5 (j
....
z4:::r.
DC
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów
mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):
oYc7
Ą3
EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki
oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej
wysokości):
..
:::.
..
/
© w.signforrn.pl Sp.
10.0.,
e-mail: BCKsignforrn.pl, telifax. (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
(J
CzĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składajacej oświadczenie:
—
:11 B
•
L
L•
•
I
•
• —•— •
•
•
•B
4.
B
„
• a •
•ai • —
•
•
B
B
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w,pi.,jnknie II czści
„
BB
1
B
1.
:.
•B.
T T
2
B.
Ii
L
„!.I i
_
•
•
• •
:..:...
..•B_
i
B
•
B
—
•
—
.;
liii
—
1
LIBLI
_
_.._
_II
—
•
—
1
B
PowyŻsze oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233
łub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
:..7
ci
© wyw.signform.pl Sp.
Kodeksu karnego za podanie nieprawdy
2
(miejsc wość, data)
z o.o,
e-mail: 8OKegnform,pl, tel Ifax, (0-22) 626 92 95, (0-22) 626 92 97
(odp(s)