DEKLARACJA KANDYDATA - JASNE ŻYCIE Stowarzyszenie na
Transkrypt
DEKLARACJA KANDYDATA - JASNE ŻYCIE Stowarzyszenie na
STOWARZYSZENIE NA RZECZ ROZWOJU EDUKACJI, KULTURY I PRZEDSIĘBIORCZOŚCI JASNE ŻYCIE Zarząd Stowarzyszenia Jasne Życie w Suwałkach DEKLARACJA KANDYDATA NA CZŁONKA ZWYCZAJNEGO Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków zwyczajnych Stowarzyszenia Jasne Życie w Suwałkach. Przepisy Statutu są mi znane i zobowiązuję się do ich przestrzegania. ........................................................... ....................................................... miejscowość i data podpis kandydata ____________________________________________________________________________________________________________ I. DANE OSOBOWE 1. Nazwisko ...................................... 2. Imiona .............................................. 3. Imię ojca ...................................... 4. Data urodzenia .................................. 5. Wykształcenie: □ podstawowe □ średnie □ uczeń/student □ wyższe tytuły zawodowe .................................. stopnie naukowe ................................ 6. Dokładny adres zamieszkania ....................................................................... miejscowość ........................................................................................................................... ulica kod tel. .............................................. poczta e-mail ........................................................ 7. Miejsce pracy ................................................................................................ nazwa oraz adres zakładu pracy, w którym kandydat jest obecnie zatrudniony VERTE 1 ............................................................................. tel. .. ................................. .. 8. Zajmowane ostatnio stanowisko w zawodzie................................................... 9. Deklaruję wolę udziału w działalności .......................................................... nazwa koła, klubu, sekcji 10. Jednocześnie deklaruję wpłacanie na rzecz Stowarzyszenia rocznej składki członkowskiej w kwocie 12 zł (słownie złotych: dwanaście) oraz wpisowego w wysokości 1 zł (słownie złotych: jeden). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb ewidencji członków Stowarzyszenia Jasne Zycie w Suwałkach, zgodnie z ustawą z 29 sierpnia 1997 r. (DzU nr 133, poz. 833). Jednocześnie zobowiązuję się do aktualizacji podanych danych osobowych w przypadku wystąpienia zmian. Wyrażam zgodę na przesyłanie mi informacji drogą elektroniczną na podany adres e-mailowy. .................................................................. ...................................................................... miejscowość i data II. podpis kandydata DECYZJA ZARZĄDU (PREZYDIUM ZARZĄDU) ODDZIAŁU OKRĘGOWEGO w SUWAŁKACH Uchwałą nr ....... z dnia ............................. Zarządu (Prezydium Zarządu) postanowiono przyjąć ...................................................... na członka zwyczajnego Stowarzyszenia Jasne Życie w Suwałkach. ................................................... ............................................................... sekretarz prezes ______________________________________________________________________________________ III. ADNOTACJA BIURA ZARZĄDU Wpis do rejestru członków – data ..................... nr .......................................... ............................... data wydania legitymacji .................................................... potwierdzenie odbioru legitymacji Skreślenie z rejestru członków – data ..................... 2