D2.o.19C

(4o1ovvc 01-01v5 liet
30.014 . Q-CMOv
qn
isocurnattvw;
/to . 05 • AAA
,TOLOn.a
2- P1
1
nryk uda
05WIADCZENIE MAJATKOWE
cztonka zarzqdu powiatu, sekretarza powiatu, skarbnika powiatu, kierownika je
organizacyjnej
powiatu, osoby zarzscizajacej I cztonka organu zarzsdzajscego powiatows
bj prawnq
oraz osoby wydajscej decyzje administracyjne w imieniu starostyl
(2‘41,0
(miejscowott)
dnia ,0 r.
Uwaga:
1. Osoba sktadajsca odwiadczenie obowiszana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupetnego wypetnienia kaidej z rubryk.
2. Jeieli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpisad ante dotycry".
3. Osoba sktadajsca odwiadczenie obowiszana jest okreilie przynaleinoed poszczegolnych sktadnikow majqtkowych, dochodow i zobowiszari do majstku odrqbnego i majstku objqtego mat±erisks wspolnoicia majqtkowq.
4. Odwiadczenie majstkowe dotyczy majstku w kraju i za granicq.
5. Otwiadczenie majqtkowe obejmuje rowniei wierzytelnoici pienielne.
6. W czcici A otwiadczenia zawarte ss informacje jawne, w czeici B zat informacje niejawne dotyczsce adresu zamieszkania sktadajscego odwiadczenie oraz miejsca potoienia nieruchomodci.
czEta A
Ja, niiej podpisany(a),
urodzony(a)
/3-cata-
D2.o.19 C
(imiona i Qwisko oraz nazwisko rodowe)
4
k
claute
61=1
(miej sce zatrudnienia, stanowisko lub funka)
po zapoznaniu sic z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnoSci gospodarczej przez osoby petniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Ni 113, poz. 7151 Ni 162,
poz.1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 9841 Nr 214, poz. 1806) oraz
ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorzedzie powiatowym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 oraz z 2002 r. Nr 23,
poz. 220, Nr 62, poz. 558, Ni 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Ni 200, poz. 1688 i Ni 214, poz. 1806), zgodnie
z art. 25c tej ustawy oawiadczam, ie posiadam wchodzace w sktad matienskiej wspolnoSci majatkowej lub sta- F
nowiace rndj majatek odrabny:
Zasoby pienieine:
— Srodki pienieine zgromadzone wwalucie polskiej: 32
— trodki pienigine zgromadzone w walucie obcej: 340 — papiery wartoeciowe:
—
A1 AL
na kwotg: iD
. m 2 , a wartoeci. I Dom o powierzchni: tytut prawny. 2. Mieszkanie o powierzchni:
m2, o wartoeci:
tytut prawny: fitatistiit„c_
3.Gospodarstwo role:
4-rodzaj gospodarstwa:
powierzchnia: 0
2
o wartoeci: //CA- 06
rodzaj zabudowy: (rhol-i--e4,-; -Lola-
(The AP/Atytut prawny.
Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym przychad I dochad w wysokoici: 047e4. !rine nieruchom2 eci:
7grtfe4v4,00,7; - 5-4?,
powierzchnia: d acyvc#0,-- A42‘02142-- 0101-711" If 1 9 P 5.) -- ,
7
o wartoeci:
(7-ex4...167curna_
'Jr
2
orcvlisfc
terke-
*al
r-74ude_
Posiadam udziaty w spOtkach handlowych - naleiy poda6 liczbe i emitenta udziat6w: 9(Plein,
udziaty te stanowiq pakiet wiekszy
ru±
10% udziataw w spathe: Z tego tytutu osiqgnqtem(etam) w roku ubiegtym dochod w wysokoeci: act
sr
IV.
Posiadam akcje w spatkach handlowych - naleiy poda liczbe i emitenta akcji.
(ha
akcje te stanowiq pakiet wiekszy nii 10% akcji w spatce: ViCe
Z tego tytutu osiagrAtem(gtam) w roku ubiegtym dochad w wysokoeci:
V.
Nabytem(am) (nabyt meg mationek, z wytqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek sarnorzqdu terytorialnego, ich zwirtzkaw lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, ktare podlegato zbyciu w drodze przetargu —naleiy podad opis mieia i date nabycia, od kogo:
Oct.p1.05
VI.
1. Prowadz@ dziatalnoa6 gospodarcze (naleiy podad form @ prawne i przedmiot dziatalnoaci): 1'h4Z 06
7.-— osobiacie — wspolnie z innymi osobami
Z tego tytutu osiagnatem(etam) w roku ubiegtym przychod i doch6d w wysokoack 2. Zarzadzam dziatalnoacia gospodarcze lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem takiej dziatalnoaci
°tie
(naleiy podad form@ prawn a i przedmiot dziatalnoecn: — osobiecie — wspOlnie z innymi osobami
Z tego tytutu osiagnatem(ctam) w roku ubiegtym doch6d w wysokoaci: (Iu7C
VII.
1. W spOtkach handlowych (nazwa, siedziba sp6tki):
— jestem cztonkiem zarzadu Cod kiedy): 77ific
— jestem cztonkiem rady nadzorczej Cod kiedy): PtC4 P
— jestem cztonkiem komisji rewizyjnej Cod kiedy): 014;
Z tego tytutu osiegnatem(gtam)
w
roku ubiegtym doch6d w wysokoeci: _ (2(
2. W spatdzielniach: 7)4;1
— jestem cztonkiem zarzaciu (ad kiedy): /AA'
do 7
— jestem cztonkiem rady nadzorczej 3 Cod kiedy): tit0
— jestem cztonkiem komisji rewizyjnej Cod kiedy): Z tego tytutu osiegnatem(etam)
w
d
roku ubiegtym dochod w wysokoaci:
/1Alc"
3. W fundacjach prowadzqcych dziatalnode gospodarczq:
— jestem cztonkiem zarzqdu (ad kiedy): — jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy): — jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytutu osionqtem(qtam) w roku ubiegtym dochod w wysokoaci.
in`e-
VIII.
Inne dochody osi4gane z tytutu zatrudnienia lub innej dziatalnoki zarobkowej lub zajk, z podaniem Icwot
uzyskiwanych z kaidego tytutu. 9 2 c if 5- 449,6'
9 iece-71612: ,- 2 c g ,g2
e-4s;;c:(27._
I coo./ 04
-
( to.
IX.
Sktadniki mienia ruchomego o wartoki powyiej 10 000 ztotych lw przypadku pojazdaw mechanicznych naleiy
coded mark?, model i rok produkcji): X.
Zobowivania pieniOne o wartoki powytej 10 000 ztotych, w tym zaciuniate kredyty i poiyczki oraz warunki,
na jakich zostaty udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jaklm zdarzeniem, w jakiej wysokoki): pu;
Powyisze oSwiadczenie sktadam Swiadomy(a), ii na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.
0,4 -20.10
(miejscowoad, data)
odpis)
Niewtaaciwe skrealie.
Nie dotyczy dziatalnoaci wytwOrczej w rolnictwie w zakresie produkcji roalinnej i zwierzecej, w formie i zakres e gospodarstwa rodzinnego.
3 Nie dotyczy rad nadzorczych spotdzielni mieszkaniowych.
2