Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia NNW

Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia NNW*
Dotyczy: polisy nr
zawartej w dniu (d-m-r)
/
Pieczątka
Ubezpieczający
REGON
NIP**
Ubezpieczony***
Imię (imiona)
Nazwisko
Data urodzenia (d-m-r)
PESEL
Liczba ubezpieczonych po zmianie****
Proponowany początek obowiązywania zmian (d-m-r)
Ubezpieczający wnioskuje o następującą zmianę warunków umowy:
Zmiana sumy ubezpieczenia (konieczne dołączenie NNW1 lub oferty):
Dotychczasowa suma ubezpieczenia:
zł
Proponowana suma ubezpieczenia:
zł
Proponowana wysokość składki:
zł
Zmiana wysokości składki (konieczne dołączenie NNW1 lub oferty):
Dotychczasowa wysokość składki:
zł
Zmiana indeksu o.w.u.:
Dotychczasowy indeks o.w.u.:
Proponowany indeks o.w.u.:
Rozszerzenie zakresu ubezpieczenia o dodatkowe świadczenia (w przypadku nowej oferty dołączyć kwotację)
Inne zmiany (np. zmiana częstotliwości opłacania składek):
Data
Data
Podpis Ubezpieczającego
Kod i podpis agenta/brokera
* Umowa ubezpieczenia obejmująca zmianę warunków musi być zgodna z obowiązującymi ogólnymi warunkami ubezpieczenia. Zmienione warunki umowy ubezpieczenia będą obowiązywały
po zaakceptowaniu przez TUiR Allianz Polska S.A.
** W przypadku osób fizycznych numer NIP wymagany jest jedynie od osób prowadzących działalność gospodarczą lub będących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług.
*** Dotyczy indywidualnego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
**** Dotyczy grupowego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków.
Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa,
wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego,
pod numerem KRS: 0000028261, NIP 525-15-65-015, REGON 012267870, wysokość kapitału zakładowego: 377 240 000 złotych (wpłacony w całości).
NNWZW-W03 09/12
Centrum Operacyjnej i Telefonicznej Obsługi Klienta tel. 801 10 20 30, +48 22 567 67 01
Grupa Ubezpieczonych nr****
Liczba aktualnie ubezpieczonych****