Obszar C zadanie 4

Wniosek „C”- zadanie 4 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
WNIOSEK-Moduł I Obszar C zadanie 4
o dofinansowanie ze środków PFRON utrzymania sprawności technicznej protezy
kończyny co najmniej na III poziomie jakości w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
Wniosek złożono w:
Numer akt:
pieczątka + podpis osoby przyjmującej wniosek + data przyjęcia/wpływu wniosku)
1. Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………..............
PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………...
Wydany w dniu……………… przez………….……………………….........................................................
ważny do dnia……………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny……………………………………………………………………………………….
Numer telefonu………………………………………………………………………………………………..…
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
samodzielne (osoba samotna) wspólne
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI

 znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
 całkowita niezdolność do pracy
 umiarkowany stopień
 II grupa inwalidzka
 częściowa niezdolność do pracy
 lekki stopień
 III grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
OBECNE ZATRUDNIENIE
 niezatrudniona/y
 zatrudniona/y
działalność gospodarcza
 bezrobotny/poszukujący pracy zarejestrowany w Urzędzie Pracy
 osoba ucząca się
2. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Proponowane do dofinansowania koszty utrzymania sprawności technicznej posiadanej
protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
Zakup części zamiennych, jakich:
Zakup dodatkowego wyposażenia, jakiego:
Koszty naprawy/remontu
Koszty przeglądu technicznego
Koszty konserwacji/renowacji
Inne, jakie:
RAZEM:
ORIENTACYJNA CENA brutto
(kwota w zł)
Wniosek „C”- zadanie 4 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
3. Wnioskowana kwota dofinansowania
Rodzaj przedmiotu dofinansowania
Orientacyjna cena brutto
Kwota wnioskowana (w zł)
Koszty utrzymania sprawności technicznej
protezy
Koszty dojazdu na spotkanie z ekspertem
PFRON:
RAZEM
4. Informacje uzupełniające
Specyfikacja posiadanej protezy, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne
PROTEZA NOGI, po amputacji:
 na poziomie podudzia
 na wysokości uda (także przez staw kolanowy)
 uda i wyłuszczeniu w stawie biodrowym
PROTEZA KOŃCZYNY GÓRNEJ, po amputacji:
 w zakresie ręki
 przedramienia
 ramienia i wyłuszczeniu w stawie barkowym
Dodatkowe informacje - opis techniczny protezy (elementy fabryczne, podzespoły, komponenty, materiały):
 inna, jaka: ........................................................................................
Aktualny stan procesu chorobowego Wnioskodawcy:
 stabilny
 niestabilny
Przyczyna amputacji kończyny:
 uraz
Ocena zdolności do pracy w wyniku wsparcia udzielonego w programie:
..........................................................................................................................................................................................
.......
Czy Wnioskodawca uzyskał pomoc ze środków PFRON w zakupie protezy, w której zastosowano nowoczesne
rozwiązania techniczne?
 NIE
 TAK - w ramach (np. programu) .................................................................................. w ..............r.
Okres gwarancyjny w związku z zakupem protezy upłynął:
 NIE  TAK, w dniu: ..........................................
r.
Posiadana proteza była naprawiana w roku:................, gwarancja na naprawę upłynęła:
dniu: ............ r.
 NIE TAK, w
5. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku uzyskał na ten cel pomoc
ze środków PFRON
Cel
(nazwa instytucji,
programu i/ lub zadania, w
ramach którego przyznana
została pomoc)
Przedmiot
dofinansowania (co
zostało zakupione ze
środków PFRON)
Beneficjent
(imię i nazwisko osoby, dla
której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Numer i data
zawarcia umowy
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON?
 TAK  NIE
Kwota
przyznana
(w zł)
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
 TAK  NIE
Strona 2
Wniosek „C”- zadanie 4 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
6. Informacje do oceny merytorycznej wniosku
INFORMACJE WNIOSKODAWCY
PYTANIE / ZAGADNIENIE
1) uzasadnienie wniosku (należy
uzasadnić wybór przedmiotu
dofinansowania
w odniesieniu do posiadanej
niepełnosprawności)
2)
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Czy występują szczególne
utrudnienia Wnioskodawcy (jakie?)
np. pogorszenie stanu zdrowia,
konieczność leczenia szpitalnego,
skomplikowana sytuacja rodzinna,
trudności finansowe, itp. potwierdzone
przedstawioną dokumentacją
 TAK  NIE
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.
7. Oświadczenie dotyczące ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON
Oświadczam, iż nie ubiegam się i nie będę ubiegał w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) oraz, że posiadam
środki własne na pokrycie wymaganego wkładu własnego
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
8. Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony na
liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
wynosił…………………………zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi………………
Oświadczam, że posiadam środki na wniesienie wkładu własnego do zakupu objętego pomocą PFRON
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
9. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
WYPEŁANIA REALIZATOR
10. Załączniki wymagane do wniosku
Dołączono
do
wniosku
Nazwa załącznika

1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności ze względu na dysfunkcję narządu ruchu
2.
Zaświadczenie o zatrudnieniu bądź rejestracji w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy
(jeśli dotyczy)


3. Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopia legitymacji szkolnej (jeśli dotyczy)
Strona 3
Wniosek „C”- zadanie 4 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
Deklaracja bezstronności
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- bezstronnego przeprowadzania weryfikacji wniosku pod względem formalnym i merytorycznym
……………………….
…………………………..
podpis i pieczątka pracownika
Data
KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU - punktacja stała
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba
punktów
Punktacja
1
stopień niepełnosprawności
a)
znaczny
15
umiarkowany
10
lekki
5
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna
b) niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż
wymieniona w lit a-c
20
5
2
a)
Osoba aktywna zawodowo, podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca
na rzecz osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy
b) osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)
15
25
10
3
a) osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę na studiach
15
b) osoby rozpoczynające lub kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej
10
15
4
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na
zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem
10
b)
Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (osoba
samotna)
10
c) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 5.2)
5
wniosku)
d) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu
dofinansowania (pkt 6.1 wniosku)
5
e) wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
5
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 4)
35
maksymalnie 95 ................
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:

negatywna:

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):……………………………………………
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20.. r.
data
............................
...........................
podpis i pieczątka
Strona 4