Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na

Miejscowość: ……………………………………..
Data………………
Imię i Nazwisko / Nazwa firmy: ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Adres odbiorcy: …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
*Formularz ten należy wypełnić i odesłać tylko w przypadku chęci odstąpienia od umowy
Oświadczam, że zgodnie z ustawą o prawach konsumenta z dnia 30 maja 2014 (Dz.U.
2014 poz. 827), odstępuję od umowy zawartej na odległość, poprzez sklep internetowy
„SM ELEKTRONIK” reprezentowany przez SM ELEKTRONIK Michał Strzeliński z
siedzibą w:
Piastów 05-820 ul. Jana Kasprowicza 11, zawartej w dniu: ……………......
Nr Faktury/paragonu: ………………………………………………………..
Jednocześnie proszę o zwrot zapłaconej kwoty: …………………………….
(słownie: ………………………………………………………………….…zł.)
Na konto nr: …………………………………………………………………...
Reprezentant konta ……………………………………………………………
Wszystkie zakupione podzespoły w stanie niezmienionym zwracam na adres sklepu
…………………………..
Podpis konsumenta