rozpoznanie przedoperacyjne a śródoperacyjne

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, 261–263
DARIUSZ PALCZEWSKI, ANDRZEJ MYDLAK, SŁAWOMIR TEODORSKI
ROZPOZNANIE PRZEDOPERACYJNE A ŚRÓDOPERACYJNE
W ZŁAMANIACH DALSZEJ NASADY KOŚCI RAMIENNEJ
POSTOPERATIVE VERSUS INTRAOPERATIVE DIAGNOSIS
IN FRACTURE OF DISTAL END OF THE HUMERUS
Oddział Ortopedyczno-Urazowy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Siedlcach
Ordynator: dr n. med. Dariusz Palczewski
Streszczenie
Wstęp. Złamania dalszej nasady kości ramiennej są uszkodzeniami śródstawowymi i nadal stanowią trudny problem leczniczy, jak i diagnostyczny. Jak wynika z naszego doświadczenia, wielokrotnie istnieje rozbieżność pomiędzy rozpoznaniem postawionym na podstawie klasycznych zdjęć radiologicznych a obrażeniami stwierdzanymi śródoperacyjnie.
Cel. Celem naszej pracy jest określenie zgodności pomiędzy obrazem radiologicznym a rzeczywistym obrazem śródoperacyjnym złamania,
które z reguły było większe niż je pierwotnie określono.
Metodyka. Analizie poddaliśmy grupę 36 chorych (17 mężczyzn, 19 kobiet) ze złamaniami dalszej nasady kości ramiennej leczonych operacyjnie w naszym oddziale w okresie 1997–2003. Wszyscy chorzy badanej grupy mieli wykonane klasyczne rtg w projekcjach AP i bocznej, 6 miało
dodatkowo wykonane badanie tomograficzne.
Wyniki. W trakcie zabiegu operacyjnego stwierdzono w 13 przypadkach bardziej rozległe obrażenia niż te, które uwidoczniono w klasycznych
radiogramach.
Wnioski. Klasyczne radiogramy nie pozwalają na pełną ocenę rozległości i typu złamania dalszej nasady kości ramiennej w niektórych złamaniach, natomiast znacznie lepszą ocenę uzyskuje się w badaniu tomograficznym. Stąd przy planowanym zabiegu operacyjnym w niektórych
przypadkach złamań dalszej nasady kości ramiennej wskazane jest wykonanie badania CT.
SŁOWA KLUCZOWE: Złamania, dalszy koniec kości ramiennej, RTG, TK, zabiegi operacyjne, rozpoznanie śródoperacyjne.
Summary
Introduction. The fractures of distal end of the humerus are intraarticular injuries and pose a complex diagnostic and therapeutic problem. In our
clinical experience there may be differences between evaluation of x-ray pictures and intraoperative findings.
Aim. The aim of our research was studying correlations between real injury and results of x-ray examinations in distal humeral fractures.
Methods. We have reviewed the group of 36 patients (17 males, 19 females) after surgical treatment of distal humerus fractures in our institution
between 1997 and 2003. In all cases we retrospectively analysed x-ray examination in comparison to intraoperative protocol and in 6 patients
computer x-ray tomography was performed.
Results. In 13 patients we noticed intraoperatively the more severe and extensive injury in comparison to preoperative x-ray scans.
Conclusions. Clasic x-ray radiograms do not permit to fully evaluate the degree of dislocation and presence of small intraarticular fragments. CT
has an advantage over conventional x-ray in fractures of distal humerus.
For succesfull diagnosis and treatment of comminutive distal humeral fractures both CT and standard x-ray should be performed.
KEY WORDS: Fracture of distal humerus, X-ray diagnosis, CT- diagnosis, operative treatment, intraoperative diagnosis.
Wstęp
Ograniczenie ruchomości stawu łokciowego u dorosłych
w wyniku jego urazu jest częstsze niż przy obrażeniach
innych stawów. Łączy się to ze złożoną budową składowych
powierzchni stawowych tworzących staw łokciowy.
Głównymi kryteriami podziału i rozpoznania złamań
w okolicy dalszej nasady kości ramiennej są: przebieg
szczeliny złamania i stopień przemieszczenia odłamów.
O ile w złamaniach nad- lub przezkłykciowych, izolowanych złamaniach kłykci i nadkłykci oraz w większości
złamań bloczka i główki kości ramiennej zwykle nie ma
trudności w postawieniu jednoznacznego rozpoznania, o tyle w niektórych złamaniach nad- i międzykłykciowych ze
znacznym przemieszczeniem dość często istnieją trudności
w interpretacji obrazu radiologicznego.
Prawidłowe postawienie rozpoznania w przypadku tych
złamań jest jednym z warunków kwalifikacji do odpowiedniego sposobu leczenia zachowawczego na wyciągu bezpośrednim lub leczenia operacyjnego i uzyskania dobrego
wyniku funkcjonalnego. Typ złamania możemy określić na
podstawie klasycznych zdjęć rtg, badania TK (ew. z rekonstrukcją 3D).
Zdjęcia rutynowe w projekcji przednio-tylnej i bocznej
w złamaniach wieloodłamowych nie oddają w wystarczający sposób istniejących zmian. Szczeliny przełomu o przebiegu skośnym lub spiralnym, przy przemieszczeniach
odłamów nakładają się na siebie. Płaski obraz rtg nie daje
pełnej możliwości oceny przemieszczeń rotacyjnych. Jest to
spowodowane tym, że nasada dalsza kości ramiennej ma
262
Dariusz Palczewski i inni
wiele różnych tworów anatomicznych i linie tych tworów
mogą maskować lub zaburzają obraz zdjęcia rentgenowskiego nasady.
Cel pracy
Celem pracy było określenie korelacji między obrazem radiologicznym, a zmianami stwierdzonymi śródoperacyjnie.
Materiał i metoda
Analizie poddaliśmy grupę 36 chorych (17 mężczyzn
i 19 kobiet) ze złamaniami dalszej nasady kości ramiennej leczonych operacyjnie.
Wszyscy chorzy mieli wykonane klasyczne RTG w
projekcjach AP i bocznej.
6 chorych miało dodatkowo wykonane badanie TK.
We wszystkich przypadkach dokonaliśmy analizy protokołu operacyjnego.
U 34 chorych stwierdzono przedoperacyjnie złamanie międzykłykciowe typu III lub IV wg klasyfikacji
Risenborough i Rodina, a u 2 chorych złamania kłykcia
bocznego typu II.
I tak przy ocenie radiogramów w złamaniach międzykłykciowych najczęściej obserwowaliśmy złamania
z czterema lub więcej odłamami zasadniczymi, rzadziej
z trzema. Strefa największego rozkawałkowania leżała
pomiędzy główką kości ramiennej i stożkiem promieniowym bloczka kości ramiennej.W złamaniach kłykcia
bocznego oderwany fragment obejmował główkę i część
bloczka.
Badania TK wykonywano w projekcjach 2D i 3D.
Za wskazanie do wykonania tych badań uznaliśmy
sytuacje, w których mieliśmy wątpliwości przy ocenie
konwencjonalnego radiogramu, co do ilości odłamów,
ich wielkości oraz kierunku przemieszczenia.
Wyniki
W trakcie zabiegu operacyjnego w 13 przypadkach
stwierdzono bardziej rozległe obrażenia niż te, które
uwidoczniono w klasycznym RTG.
Rozbieżności te dotyczyły stwierdzenia śródoperacyjnie
w złamaniach międzykłykciowych w 2 przypadkach większej ilości odłamów głównych (zaklinowane), w 10 przypadkach znacznie większej liczby drobnych odłamów pośrednich (w tym także odłamy z wewnętrznego brzegu
wcięcia bloczkowego kości łokciowej, wyrostka dziobiastego kości łokciowej i głowy kości promieniowej), natomiast w 1 przypadku złamania kłykcia bocznego stwierdzono dodatkowo oderwanie od odłamu obejmującego
część bloczka i główkę fragmentu nasady ponad główką
kości ramiennej. W większości przypadków stopień przemieszczenia rotacyjnego odłamów głównych zawierających
powierzchnie stawowe śródoperacyjnie był istotnie większy
niż przy ocenie RTG.
Mając na uwadze powyższe rozbieżności od 2002
roku postanowiliśmy w niektórych przypadkach złamań
złożonych, szczególnie u ludzi młodych, wykonać dodatkowo badanie TK. Stało się to możliwe, ponieważ od
tego czasu wyposażono Szpital w tomograf komputerowy nowej generacji.
Wykonane TK w jednym z sześciu przypadków wykazało dodatkowo istnienie niedokonanego przełomu
kości w obrębie odłamu głównego oraz w drugim przypadku większy stopień rozfragmentowania powierzchni
stawowej. W pozostałych 4 przypadkach, gdzie wykonano TK ilość odłamów głównych, ich orientacja przestrzenna była częściowo rozbieżna z oceną RTG, przy
czym uwidoczniono dodatkowo drobne odłamy kostne,
całkowicie lub nieznacznie przemieszczone.
Omówienie
Badanie rtg jest podstawową metodą obrazowania złamań dalszej nasady kości ramiennej. Projekcja AP zwykle
orientuje nas co do liczby odłamów oraz przebiegu szpar
przełomu, przy czym znaczna rotacja odłamów powoduje
nakładanie się ich konturów. Problemów diagnostycznych
zwykle nie stwarzają złamania trójfragmentowe, gdzie
odłamy zostają odsunięte od siebie, nieco skręcone i przemieszczone do przodu. Znacznie większy problem stwarza
duży odłam, który jest znacznie przemieszczony na przód
i jego boczna powierzchnia skręcona do przodu i nakłada
się na dalszą część kości ramiennej. Dalsza nasada kości
ramiennej jest kością płaską o niewielkim wychwycie rentgenowskim i często wygląda to jak prawidłowe ustawienie
odłamu. Duży odłam bloczka kości ramiennej przemieszczony ku przodowi może sprawiać wrażenie, że nasada jest
prawidłowo ustawiona. Śródoperacyjnie stwierdzaliśmy
jego przemieszczenie do przodu nasady dalszej kości ramiennej i przyparcie do odłamu bliższego. Wymagało to
przesunięcia bloczka do tyłu, aby go zespolić.
Natomiast w sytuacji, gdy odłamy złamania są w
znacznym stopniu przemieszczone ku tyłowi oraz rotacyjnie i „zachodzą” na siebie, orientacja jest jeszcze
bardziej utrudniona. W projekcji bocznej przemieszczenie odłamów ku przodowi i ku tyłowi powoduje nakładanie się ich konturów i bardzo utrudnia interpretację.
Jeżeli oddzielone odłamy dalszej nasady kości ulegają w
miarę równomiernemu przemieszczeniu do przodu lub
tyłu, wówczas ocena takiego obrazu nie stwarza dużych
trudności. W sytuacji, gdy stopień przemieszczenia
odłamów ku górze jest różny (a w rzeczywistości dochodzi jeszcze do rotacji), napotykamy na trudności w interpretacji takiego obrazu. Dodatkowo w obrazie nakładają
się obrysy powierzchni stawowych bliższych nasad kości
przedramienia, różnie położone co do wysokości. W tych
sytuacjach orientacja, co do liczby, wielkości i położenia odłamów złamania jest często utrudniona.
Biorąc pod uwagę powyższe rozważania badanie TK
jest znacznie lepszą metodą weryfikacji obrazowania
złamań. Projekcja 2D daje dobry obraz przebiegu szczeliny złamania i stopnia oddalenia odłamów względem
siebie i interpozycji tkanek miękkich. Natomiast obrazy
w projekcjach 3D informują nas o wielkości odłamów
i ich orientacji przestrzennej.
Rozpoznanie przedoperacyjne a śródoperacyjne w złamaniach dalszej nasady kości ramiennej
Wnioski
1. W złamaniach złożonych w obrazie śródoperacyjnym stwierdzamy większą liczbę obrażeń oraz większe
przemieszczenie odłamów niż wynika to z badania rentgenowskiego.
2. Im bardziej utrudniona interpretacja obrazu RTG,
tym bardziej można się śródoperacyjnie spodziewać
większej różnorodności dodatkowych obrażeń.
3. Zdajemy sobie sprawę, że rutynowe zastosowanie
badania TK w złamaniach nasady dalszej kości i ramiennej nie ma uzasadnienia medycznego i ekonomicznego.
Natomiast w przypadkach złamań złożonych, a zwłaszcza u ludzi młodych, szczegółowa diagnostyka obrazowa
może usunąć wątpliwości diagnostyczne.
4.W przypadkach złamań złożonych, w których nie
mamy możliwości wykonania badania TK, szczególnie
u ludzi młodych, należy raczej zdecydować się na leczenie operacyjne niż leczyć pacjenta na wyciągu, ponieważ
rzeczywiste przemieszczenie rotacyjne odłamów z powierzchniami stawowymi jest znacznie większe niż nam
263
się wydaje na podstawie tradycyjnego radiogramu, a wynik leczenia może być gorszy niż założyliśmy.
Piśmiennictwo
1. Aithen G.K., Rovabeck H.: Distal humeral fractures in the
adults. Clin. Orthop., 1986, 207, 91–197.
2. Biekel W., Perry R.: Comminuted fractures of the distal humerus. I.A.M.A., 184, 1973, s. 553.
3. Gabel G., Hauson G.: Intaarticular fractures of the distal
humerus in the adult. Clin. Orthop., 1987, 216, 99–108.
4. Gruca A.: Chirurgia Ortopedyczna. PZWL, Warszawa 1983,
2, 328–347.
5. Henley M.: Intraarticular distal humeral fractures in adult.
Orthop. Clin. North Am., 1987, 18, 1, 11–23.
6. Lausinger O., Muare K.: Intercondylar T-fractures of the
humerus In adults. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1982, 100,
1, 37–42.
7. Shetty S.: Surgical treatment of T and Y fractures of the distal humerus. Injury, 1983, 14, 3, 345–348.
8. Smith F.: Surgery of the Elbow. Sanders, Philadelphia 1972.
9. Zagórski J., Jennings J.: Comminuted intraarticular fractures
of the distal humeral condyles. Surgical v.s. nonsurgical treatment. Clin. Orthop., 1986, 202, 197–204.