DANE WNIOSKODAWCY Nazwisko i Imię / Nazwa firmy

Załącznik Nr 1 do Instrukcji
w sprawie zasad udostępniania
informacji publicznej w WUOZ
w Opolu
DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Nazwa firmy: ......................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: .............................................................
ew. adres e-mail:…………………………………..
Wojewódzki Urząd Ochrony Zabytków
ul. Piastowska 14
45-082 Opole
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust.1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6
września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198, z póź.zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie
informacji w następującym zakresie:
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Jednocześnie, na podstawie art. 14 ust.1 powołanej ustawy, wnoszę o udostępnienie mi
powyższych informacji w następujący sposób*
1. udostępnienie dokumentów do przeglądania w urzędzie, w uzgodnionym terminie:
2. wykonanie kserokopii:
a) i przesłanie ich pocztą na podany powyżej adres:
3. przesłanie informacji pocztą elektroniczną na podany powyżej adres:
4. przesłanie informacji w formie wydruku pocztą na podany powyżej adres:
5. przesłanie informacji pocztą na podany powyżej adres w formie zapisu na
a) dysku CD:
b) dysku DVD:
6. Odbiór osobiście przez wnioskodawcę:
7. Inny sposób:
Podać jaki ……………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź.zm..)
............... ........................................................
Miejscowość, data, podpis wnioskodawcy
Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.