Wniosek o organizację robót publicznych - pup

………………………………..
/ pieczęć firmowa wnioskodawcy/
Powiatowy Urząd Pracy
w Prudniku
…………………………….
/ data wpływu wniosku do PUP/
WNIOSEK
O ORGANIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tj. Dz. U. z 2015r., poz. 149) oraz rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca
2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji
kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz.U. z 2014r., poz. 864).
1. Nazwa i adres siedziby organizatora robót publicznych oraz miejsce prowadzenia
działalności ………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………...............
tel.
-
fax.
-
e –mail:…………………………………………………………………………………………..
NIP
---, REGON 
2.
Oznaczenie formy organizacyjno – prawnej prowadzonej działalności
…………………………………………………………………………………………………..
Nazwa Banku……………………………………………………………………………………
Nr konta bankowego
      
3. Liczba bezrobotnych proponowana do zatrudnienia w ramach robót publicznych:
w okresie od
4.

-- do --
Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych:
……………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
- niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi :
………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………………………………………………………….
- stanowisko:…………………………………………………………………………………….
5. Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych
zł.
6. Wnioskowana wysokość refundowanych kosztów poniesionych na wynagrodzenia z tytułu
zatrudnienia skierowanych bezrobotnych
 zł.+,% ZUS
(emerytalne,
rentowe, wypadkowe).
7. Organizator wskazuje jako pracodawcę dla skierowanych bezrobotnych oraz upoważnia do
zawarcia umowy w sprawie robót publicznych :
-
nazwa pracodawcy i adres siedziby ………………………………………………………
….………………………………………………………………………………………………..
- miejsce prowadzenia działalności .…………………………………………………………
..………………………………………………………………………………………………..
Oświadczam/y, że :
 na dzień złożenia wniosku nie zalegam/y z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom
oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie
zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz
innych danin publicznych.
Wiarygodność informacji podanych we wniosku i załączonych do niego dokumentach
stwierdzam/y własnoręcznym podpisem.
Świadom/i odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 i 2 kodeksu karnego
jednocześnie oświadczam/y pod rygorem wypowiedzenia umowy w sprawie
organizowania i finansowania dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie
skierowanego bezrobotnego, że informacje zawarte we wniosku i załączonych do niego
dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
……………………………………
data
………….………………………
podpis Organizatora
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla zawarcia i realizacji umowy w
sprawie robót publicznych zgodnie z Ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014r..1182)
……………………………………
data
Załączniki:
1. Kserokopia zaświadczenia o numerze identyfikacji REGON,
2. Kserokopia decyzji w sprawie nadania NIP.
………….………………………
podpis Organizatora