Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych Szkoły

Regulamin
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych
Szkoły Podstawowej nr 1 im. dr. Stanisława Krzysia w Barcinie
I POSTANOWIENIA OGÓLNE
§1
1. Regulamin Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych obowiązuje
w Szkole Podstawowej nr 1 im. dr. Stanisława Krzysia w Barcinie i został
opracowany na podstawie:
 Ustawy z 4 marca 1994r. o zakładowym funduszu świadczeń
socjalnych (tj. Dz. U. z 1996r Nr 70, poz. 335 z późn. zm.),
 Ustawa z dnia 23 maja 1991 r. o związkach zawodowych.(tj. Dz. U. z
2001 r. Nr 79 poz. 854. z póź. zm.)
 Ustawy z 26 stycznia 1982r. – Karta Nauczyciela (tj. Dz.U. z 2003r. Nr
118, poz. 1112 z późn. zm.),
 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 14 marca 1994r. w
sprawie sposobu ustalania przeciętnej liczby zatrudnionych w celu
naliczania odpisu na zakładowy fundusz świadczeń socjalnych (Dz. U.
Nr 43, poz. 168 z późn. zm.).
§2
1. Podstawę gospodarowania Zakładowym Funduszem Świadczeń
Socjalnych stanowią przepisy wymienionych wyżej ustaw o Funduszu,
niniejszy
regulamin
oraz
zatwierdzony
Preliminarz
Funduszu
opracowywany na każdy rok kalendarzowy przez pracodawcę w
uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi i zatwierdzany w
ustalonym trybie do dnia 31 marca każdego roku.
2. Zarządzanie środkami Funduszu należy do kompetencji pracodawcy.
3. Ilekroć w regulaminie jest mowa o:
 pracodawcy – należy przez to rozumieć dyrektora szkoły lub w czasie
jego usprawiedliwionej nieobecności w pracy zastępcę dyrektora,
 zakładowej organizacji związkowej – należy przez to rozumieć Oddział
ZNP w Barcinie,
 minimalnym wynagrodzeniu za pracę – należy przez to rozumieć
wynagrodzenie określane przez ustawę z 10 października 2002r. o
minimalnym wynagrodzeniu za pracę (Dz. U. Nr 200, poz. 167 z późn.
zm.) lub w rozporządzeniu Rady Ministrów wydanym w oparciu o
postanowienia w/w ustawy.
1
§3
Regulamin określa:
1. Osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń i pomocy z ZFŚS.
2. Cele na które przeznacza się środki ZFŚS.
3. Zasady i warunki przyznawania świadczeń z ZFŚS.
§4
1. Regulamin ZFŚS, jego wszelkie zmiany oraz coroczny preliminarz
wymagają uzgodnienia z zakładowymi organizacjami związkowymi
działającymi w szkole.
2. Preliminarz Funduszu na rok kalendarzowy jest zmiennym Załącznikiem nr
1 do niniejszego regulaminu.
3. Prawo zgłaszania propozycji zmian w regulaminie oraz w rocznym
preliminarzu wydatków z Funduszu mają pracodawca i zakładowe
organizacje związków zawodowych.
4. Decyzje dotyczące sposobu podziału środków Funduszu w ramach
zatwierdzonego preliminarza rocznego podejmuje dyrektor szkoły po
uzgodnieniu z przedstawicielem związków zawodowych.
5. W szkole powołuje się Komisję Socjalną, która ma charakter
opiniotwórczy.
Tworzą
ją
przedstawiciele
pracodawcy
oraz
przedstawiciel związków zawodowych, działających przy Szkole
Podstawowej nr 1 im. dr. Stanisława Krzysia w Barcinie
6. Decyzje dotyczące przyznawania lub odmowy indywidualnych
świadczeń socjalnych poszczególnym osobom podejmuje dyrektor
szkoły po zasięgnięciu opinii Komisji Socjalnej.
§5
ZFŚS tworzy się:
1. Dla nauczycieli – z odpisu ustalonego na podstawie art. 53 Karty
Nauczyciela.
2. Dla pracowników niepedagogicznych z odpisu ustalonego na
podstawie Ustawy o zakładowym funduszu świadczeń socjalnych.
3. Dla emerytów i rencistów z odpisu na podstawie Ustawy o zakładowym
funduszu świadczeń socjalnych.
§6
1. Środki Funduszu są gromadzone na odrębnym rachunku bankowym.
2. Środki niewykorzystane w danym roku kalendarzowym przechodzą na
rok następny.
2
§7
1. Środki Funduszu na pomoc socjalną są przyznawane w formie pieniężnej
lub rzeczowej (np. paczki świąteczne). W przypadku świadczeń
rzeczowych osoby uprawnione nie mogą żądać zapłaty ich
równowartości.
2. Świadczenia mają charakter uznaniowy i przyznawane są na wniosek
uprawnionego. W razie odmownego załatwienia wniosku należy osobie
uprawnionej podać przyczyny odmowy na piśmie w ciągu 14 dni od
dnia rozpatrzenia wniosku.
§8
1. Wnioski w sprawie przyznania pomocy socjalnej należy składać w
sekretariacie szkoły, na obowiązujących u pracodawcy drukach,
stanowiących Załącznik nr 2 do Regulaminu wraz z wymaganymi
dokumentami potwierdzającymi zawarte w nim dane:
1.1 zeznanie
podatkowe
pracownika,
współmałżonka
lub
uprawnionego do korzystania z Funduszu członka rodziny (jeśli
wcześniej ich nie przedłożono upoważnionemu pracownikowi
sekretariatu);
1.2 zaświadczenia o kontynuacji nauki przez dziecko powyżej 18 roku
życia;
1.3 aktualną decyzję Urzędu Pracy o wysokości pobieranego zasiłku dla
bezrobotnych lub o przyznaniu statusu bezrobotnego bez prawa do
zasiłku.
2. Druki, o których mowa w §8 ust. 1, dostępne są w sekretariacie szkoły, u
dyrektora oraz na stronie internetowej szkoły.
3. Regulamin jest dostępny dla pracowników oraz innych osób
uprawnionych do korzystania ze świadczeń socjalnych ze środków
Funduszu w bibliotece szkolnej i na stronie internetowej szkoły
II OSOBY UPRAWNIONE DO KORZYSTANIA Z FUNDUSZU
§9
1. Z działalności socjalnej finansowanej ze środków Funduszu mogą
korzystać:
1.1 pracownicy zatrudnieni na podstawie umowy o pracę i
mianowania niezależnie od wymiaru czas pracy,
1.2 pracownicy
przebywający
na
urlopach
macierzyńskich,
wychowawczych, dla poratowania zdrowia, w stanie nieczynnym,
na nauczycielskich świadczeniach kompensacyjnych
3
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.3 emeryci i renciści byli pracownicy szkoły, dla których szkoła była
ostatnim miejscem pracy poprzedzającym pobranie świadczenia
emerytalnego lub rentowego,
1.4 członkowie rodzin wymienionych w pkt. 1.1 – 1.3,
1.5 członkowie rodzin po byłych pracownikach, jeżeli byli na ich
utrzymaniu, a zgon nastąpił w czasie trwania zatrudnienia
Członkami rodzin uprawnionymi do korzystania ze świadczeń Funduszu,
o których mowa w § 9 ust. 1 pkt 1.4 są:
2.1 współmałżonkowie,
2.2 dzieci pozostające na utrzymaniu pracownika w wieku 0 – 18 lat, a
w szczególnych przypadkach
dzieci do 25 roku życia po
przedstawieniu zaświadczenia o kontynuowaniu nauki, a także
oświadczenia pracownika, iż ww. dziecko pozostaje na jego
wyłącznym utrzymaniu i nie posiada innych dochodów,
2.3 dzieci przysposobione oraz przyjęte na wychowanie w ramach
rodziny zastępczej, dzieci współmałżonka będące na jego
utrzymaniu i mieszkające razem z nim, wnuki i rodzeństwo
pozostające na utrzymaniu osoby uprawnionej do lat 18, a jeżeli się
kształcą do ukończenia 25 roku życia.
Podstawą do przyznania świadczeń i usług finansowanych z Funduszu w
danym roku kalendarzowym jest średni dochód brutto za okres 12
miesięcy - PIT – zeznanie podatkowe za rok poprzedzający uzyskiwanie
świadczeń. Obligatoryjnym terminem okazania zeznania podatkowego
za miniony rok kalendarzowy lub oświadczenia o odmowie złożenia PIT
jest dzień 30 kwietnia. Osoby które do dnia 30 kwietnia danego roku nie
przedstawią zeznania podatkowego za miniony rok kalendarzowy lub
oświadczenia o odmowie złożenia PIT - zostają przypisane do ostatniej
grupy kryterium dochodowego.
Okazanie się zeznaniem podatkowym za miniony rok kalendarzowy Załącznik nr 6 lub złożenie oświadczenia o odmowie złożenia PIT Załącznik nr 5 należy dokonać w sekretariacie szkoły u pracownika
upoważnionego przez pracodawcę do przyjmowania dokumentacji i
zachowania procedur odnoszących się do ochrony danych osób
składających bądź okazujących powyższe dokumenty. Upoważniony
pracownik, na podstawie okazanego zeznania podatkowego PIT, ustala
średni dochód brutto za okres 12 miesięcy, co okazujący poświadcza
podpisem. Zeznań podatkowych PIT szkoła nie gromadzi.
Za dochód w rodzinie służący do obliczenia średniego dochodu, o
którym mowa w § 9 ust. 3 uważa się łączne dochody brutto wszystkich
osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
uprawnionego do świadczeń.
Przy ustalaniu średniego dochodu na osobę w rodzinie wlicza się także
osobę niepracującą, zarejestrowaną w urzędzie pracy bez prawa do
zasiłku dla bezrobotnych.
Do rodziny, przy ustalaniu średniego dochodu nie wlicza się:
4
8.
9.
10.
11.
12.
7.1 osób zdolnych do pracy, niepracujących, nieuczących się i
niezarejestrowanych w urzędzie pracy,
7.2 dzieci nieuczących się – w przypadku gospodarstw rolnych.
Podanie fałszywych danych w oświadczeniu (zaświadczeniu) przez
osoby uprawnione do korzystania z Funduszu o których mowa w § 9 ust.
1 skutkuje odpowiedzialnością karną z art. 233 Kodeksu Karnego.
Osoba, której zostało przyznane świadczenie, nie ma prawa
przenoszenia przyznanego świadczenia na inne osoby.
Kwota bazowa dopłat do różnych form pomocy socjalnej
dofinansowania będzie ustalana corocznie na podstawie przyjętego
preliminarza wydatków. Procentowy wskaźnik wysokości dopłat został
zawarty w Załącznik nr 4 – Tabela określająca kryterium dochodowości
oraz wysokości dopłat do niniejszego Regulaminu.
Odmowa udostępnienia dokumentów, o których mowa w § 8 ust. 1
skutkuje zaliczeniem wnioskodawcy i jego rodziny do IV kryterium
dochodowego – z wyłączeniem świadczeń przyznawanych na cele
mieszkaniowe i świadczenia urlopowe określone w art. 53 ust. 1a Karta
Nauczyciela.
W sytuacjach wyjątkowych - przypadek sytuacji losowo-zarobkowej
(utrata pracy) na podstawie złożonego wniosku do pracodawcy o
aktualnej sytuacji majątkowej, dyrektor szkoły po zasięgnięciu opinii
Komisji Socjalnej może wyrazić zgodę by podstawą do przyznawania
świadczeń i usług finansowanych z Funduszu w danym roku był średni
dochód brutto przypadający na osobę w rodzinie z okresu 12 miesięcy
poprzedzających miesiąc przyznania świadczenia wraz z załączonymi
dokumentami potwierdzającymi zawarte w nim dane: zaświadczenie o
dochodach pracownika z innego zakładu pracy, dochodach
współmałżonka, dziecka lub uprawnionego do korzystania z Funduszu
członka rodziny; zaświadczenie o kontynuacji nauki przez dziecko –
powyżej 18 roku życia, aktualną decyzję Urzędu Pracy o wysokości
pobieranego zasiłku dla bezrobotnych lub o przyznaniu statusu
bezrobotnego bez prawa do zasiłku; aktualną decyzję o wysokości
przyznanej emerytury, renty – Załącznik 2a.
III ŚWIADCZENIA FINANSOWANE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU
§10
Środki Funduszu przeznacza się na :
1. Dofinansowanie do wyjazdu dzieci na kolonie, obozy, zimowiska polega
na częściowym pokryciu kosztów wyjazdu dziecka ponoszonych przez
rodziców – raz w roku (po przedstawieniu skierowania na wypoczynek i
jego kosztów). W przypadku dużej ilości wniosków o dopłaty do
wypoczynku dzieci, w pierwszej kolejności będą rozpatrywane wnioski
osób, których dzieci nie korzystały z dopłat w ubiegłym roku.
5
2. Dopłat do wycieczek pracowników, emerytów i rencistów.
3. Pomoc finansową w formie zapomogi bezzwrotnej, pieniężnej
udzielonej w następujących przypadkach:
3.1 przewlekła choroba pracownika(także członka najbliższej
rodziny), zgodnie z listą chorób przewlekłych – Załącznik nr 7 na
podstawie załączonego do wniosku zaświadczenia lekarza
specjalisty o długoterminowym leczeniu,
3.2 wypadek losowy (np. kradzież, klęska żywiołowa),
3.3 trudna sytuacja materialna.
4. Pomoc finansową w związku ze zwiększonymi wydatkami w okresie
Świąt Bożego Narodzenia na podstawie kryterium dochodowego.
5. Świadczenia urlopowe
„Świadczenie urlopowe” – określone w art. 53 ust. 1a Karty Nauczyciela
– jest świadczeniem należnym, które należy wypłacić nauczycielowi do
31 sierpnia każdego roku, i którego wysokość jest uzależniona od
wymiaru czasu i długości zatrudnienia w danym roku szkolnym.
6. Dofinansowanie do indywidualnych form wypoczynku pracowników,
emerytów i rencistów. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do
wypoczynku jest złożenie wniosku o przyznanie pomocy finansowej.
7. Dofinansowanie imprez sportowo – rekreacyjnych.
8. Dofinansowanie działalności kulturalno – oświatowej.
9. Pomoc mieszkaniową w wysokości 25% ogólnego funduszu
przyznawanej w formie zwrotnej pożyczki na podstawie odrębnej
umowy i regulaminu.
§11
1. Świadczenia z ZFŚS przyznawane są na pisemny wniosek osoby
uprawnionej - Załącznik nr 2 lub 2a oraz przedstawieniu dokumentacji
potwierdzającej zawarte w nim dane.
2. Ostateczną decyzję w sprawie przyznania lub odmowy świadczeń
określonych w Regulaminie podejmuje pracodawca po zasięgnięciu
opinii Komisji Socjalnej – Załącznik 3 lub 3a.
3. Terminy składania wniosków o świadczenia socjalne:
3.1 wczasy pracownicze (pracownicy, emeryci, renciści) – do 15 maja
danego roku,
3.2 pomoc finansowa w związku ze zwiększonymi wydatkami w okresie
Świąt Bożego Narodzenia – do 15 listopada danego roku,
3.3 obozy zimowe, zimowiska – 28 lutego danego roku,
3.4 obozy letnie, kolonie letnie – 31 sierpnia danego roku.
Terminy nie obowiązują świadczeń, o których mowa w § 10 ust. 5 Regulaminu.
4. W uzasadnionych przypadkach (sytuacje losowe) Pracodawca może
podjąć decyzję w sprawie wypłacenia świadczeń socjalnych na
podstawie wniosków złożonych po terminach ujętych w §11ust.3, po
pozytywnym zaopiniowaniu wniosku przez Komisję Socjalną.
6
5. Nie złożenie wniosku przez osoby uprawnione do świadczeń
wymienionych w § 9 ust. 1 będzie uznane jako rezygnacja z wyżej
wymienionych świadczeń.
IV POSTANOWIENIA KOŃCOWE
1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia Regulaminu dokonywane są na piśmie w
uzgodnieniu z zakładowymi organizacjami związkowymi.
2. W sprawach nieokreślonych postanowieniami Regulaminu stosuje się
powszechnie obowiązujące przepisy prawa.
3. Wzory wniosków o udzielenie świadczeń z Funduszu oraz oświadczeń o
wysokości osiąganych dochodów stanowią załączniki do Regulaminu.
 Załącznik nr 1 Plan dochodów i wydatków dz iałalności
socjalnej na rok (Preliminarz)
 Załącznik nr 2 Wniosek o przyznanie pomocy finansowej i
rzeczowej ze środków ZFŚS
 Załącznik nr 2a Wniosek o przyznanie pomocy finansowej i
rzeczowej ze środków ZFŚS w przypadku zmiany sytuacji
materialnej
 Załącznik nr 3 Decyzja pracodawcy o udzieleniu pomocy
finansowej ze środków ZFŚS
 Załącznik nr 3a Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia
pomocy finansowej ze środków ZFŚS
 Załącznik nr 4 Tabela określająca kryterium dochodowości i
wysokość dopłat
 Załącznik nr 5 Oświadczenie o odmowie złożenia PIT
 Załącznik nr 6 Oświadczenie na temat średniego dochodu
brutto ustalonego na pods tawie zeznania PI T
 Załącznik nr 7 Wykaz chorób przewlekłych na podstawie
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 grudnia 2009r.
Regulamin wchodzi w życie z dniem 3 lutego 2014 r.
Traci moc regulamin ZFŚS z dnia 04.04.2012 r.
Zakładowa organizacja związkowa
Pracodawca
…………………………………………….
miejscowość, data
………………………………….
miejscowość,data
7
Załącznik nr 1
PLAN DOCHODÓW I WYDATKÓW
DZIAŁALNOŚCI SOCJALNEJ
NA ROK ……………..
L.p.
1.
a.
b.
2.
a.
b.
3.
4.
TREŚĆ
Naliczanie funduszu
Stan funduszu z roku ubiegłego
Odpis:
- podstawowy na nauczycieli,
- podstawowy na pracowników
nie
będących nauczycielami,
- na emerytów i rencistów.
Pozostałe zwiększenie.
Wypoczynek pracowników
Świadczenia urlopowe dla
nauczycieli
Dofinansowanie wypoczynku
pracowników oraz emerytów
Wypoczynek dla dzieci i
młodzieży
Działalność kulturalno oświatowa
5.
Wycieczki turystyczno –
krajoznawcze
6.
Zapomogi
7.
8.
DOCHODY
Pomoc finansowa w związku
ze zwiększonymi wydatkami
w okresie świąt Bożego
Narodzenia
Dofinansowanie imprez sportowo
– rekreacyjnych.
9.
Ogółem
10.
Rezerwa finansowa
8
KOSZTY
DOFINANSOWANIE
Załącznik nr 2
……………………………
data wpływu wniosku
..……………………..……………………………
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
……………………………………………………………
/dokładny adres zamieszkania, tel. kontaktowy/
WNIOSEK
Proszę o przyznanie pomocy (finansowej, rzeczowej) ze środków ZFŚS na:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
UZASADNIENIE
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Oświadczam, że łącznie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym
pozostaje …………. (podać liczbę osób)
Wypełnić A. lub podkreślić B.
A.
Średni
dochód
przypadający
na
członka
rodziny
wynosi
..............................zł
brutto,
jak
w
oświadczeniu
złożonym
w
dniu:..........................................
B. Informuję, że nie złożyłam/ złożyłem oświadczenia o dochodach mojej
rodziny.
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu
oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe.
...........................................
/miejscowość, data/
Karnego
……………………………….
/podpis wnioskodawcy/
Stanowisko Komisji:
Przyznać pomoc w kwocie ...............................................zł brutto/netto
Nie przyznawać pomocy z powodu: ........................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Barcin, ......................
Podpisy Członków Komisji:
1...............................................
2...............................................
3………………………………..
4…………………………………
5…………………………………
9
Załącznik nr 2a
…………………………..
data wpływu wniosku
..……………………..………………
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
………………………………………………………………
/dokładny adres zamieszkania, tel. kontaktowy/
WNIOSEK
Proszę o przyznanie pomocy (finansowej, rzeczowej) ze środków ZFŚS na:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
UZASADNIENIE
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Oświadczam, że łącznie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym
pozostają niżej wymienione osoby, osiągające średnie dochody brutto za
okres 12 miesięcy (PIT –zeznanie podatkowe) poprzedzający rok uzyskiwania
świadczeń socjalnych , z uwzględnieniem zmian w dochodach:
Dochody brutto
Stopień pokrewieństwa
(średnia) za rok
L.p.
Imię i nazwisko
wiek dzieci
…………………..
1.
2.
3.
4.
5.
Średni dochód przypadający na członka rodziny wynosi ……………zł brutto.
Załączniki: 1)……………………………………..
2) …………………………………….
3) …………………………………….
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu Karnego
oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe.
......................................
/miejscowość, data/
..........................................
/podpis wnioskodawcy/
10
Stanowisko Komisji:
Przyznać pomoc w kwocie ...............................................zł brutto/netto
Nie przyznawać pomocy z powodu: ........................................................................
Barcin , ...............................
Podpisy Członków Komisji:
1...............................................
2...............................................
3………………………………..
4………………………………..
5…………………………………
11
Załącznik nr 3
Pani/Pan ...........................................................
Decyzja pracodawcy o przyznaniu pomocy z Zakładowego Funduszu
Świadczeń Socjalnych
Na podstawie § 4 ust.6 Regulaminu Zakładowego Funduszu Świadczeń
Socjalnych Szkoły Podstawowej nr 1 im.dr.Stanisława Krzysia w Barcinie , po
rozpatrzeniu Pani/Pana wniosku z dnia ...................................... , przyznaję
Pani/Panu dofinansowanie do ………………………………………
Wysokość dofinansowania wynosi: …………..................... zł.
Barcin ,dn. ...........................
……...............................................
/podpis pracodawcy/
12
Załącznik 3a
Pani/Pan ...........................................................
Decyzja pracodawcy o odmowie udzielenia pomocy
Funduszu Świadczeń Socjalnych
z Zakładowego
po rozpatrzeniu Pani/Pana wniosku z dnia ...................................... ,
odmawiam udzielenia dofinansowania do: ..........................................................
…………………………………………………………………………………………………
Uzasadnienie:
........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Barcin, dn. ...........................
……...............................
/podpis pracodawcy/
13
Załącznik nr 4
TABELA OKREŚLAJĄCA
DOPŁAT
Próg
dochodu
I
II
III
IV
KRYTERIUM
DOCHODOWOŚCI
Średni dochód brutto na osobę
w rodzinie stanowiący odpowiedni
% minimalnego wynagrodzenia za
pracę obowiązującego w dniu 1
stycznia danego roku
0% – 50%
51% - 100%
101% - 150%
powyżej 150%
ORAZ
WYSOKOŚĆ
Procentowy wskaźnik
udzielanej pomocy lub
dopłat
100% kwoty bazowej
90% kwoty bazowej
80% kwoty bazowej
70% kwoty bazowej
Kwotę bazową na poszczególne rodzaje
pomocy finansowej określa
corocznie pracodawca w uzgodnieniu z zakładową organizacją związkową.
14
Załącznik nr 5
………………………………………………….
data wpływu wniosku
………………………………………………….
/imię i nazwisko wnioskodawcy/
…………………………………………………
/dokładny adres zamieszkania, tel. kontaktowy/
Oświadczenie
Odmawiam złożenia informacji o sytuacji życiowej, rodzinnej i materialnej
mojej i mojej rodziny w …………………. roku. Przyjmuję do wiadomości, że w
konsekwencji tej decyzji ja i członkowie mojej rodziny zostaniemy zaliczeni do
VI kryterium dochodowego.
……………………………
/miejscowość i data/
……………………………………………..
/podpis składającego oświadczenie/
15
Załącznik nr 6
Oświadczenie na temat średniego dochodu brutto ustalonego na podstawie
zeznania PIT
Na podstawie przedłożonych do wglądu zeznań podatkowych PIT
oświadczam, że łącznie ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym
pozostają niżej wymienione osoby, osiągające średnie dochody brutto za
okres 12 miesięcy poprzedzający rok uzyskiwania świadczeń socjalnych:
Lp.
Imię i nazwisko
Stopień
pokrewieństwa
wiek dziecka
Dochody brutto
(średnia) za rok ............
(na podstawie
zeznania
podatkowego PIT)
RAZEM:
Średni dochód przypadający na członka rodziny
wynosi:
Załączniki:
1)..............................................................................................
2) .............................................................................................
3) .............................................................................................
Uprzedzona(y) o odpowiedzialności karnej art.233 Kodeksu
oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe
………………………………….
miejscowość, data
Karnego
………………………………………..
podpis oświadczającego
Przyjmujący oświadczenie:
………………………
miejscowość, data
……………………………………………..
podpis wyznaczonego pracownika
16
Załącznik nr 7
Wykaz chorób przewlekłych na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 8 grudnia 2009r.
1. Akromegalia
2. Astma, przewlekła obturacyjna chorobę płuc, eozynofilowe zapalenie
oskrzeli
3. Choroba Alzheimera
4. Choroba i zespół Parkinsona
5. Choroba Leśniowskiego-Crohna
6. Choroby psychiczne lub upośledzenia umysłowe
7. Ciężka
postać
przewlekłej
obturacyjnej
choroby
płuc
z
udokumentowanym badaniem spirometrycznym z wartością wskaźnika
FEV1<50 % oraz ujemną próbą rozkurczową
8. Cukrzyca
9. Epidermolysis bullosa
10. Fenyloketonuria
11. Gruźlica, w tym również gruźlica wielolekooporna i inne mykobakteriozy
12. Hipercholesterolemia LDL-C powyżej 130 mg/dl utrzymująca się
pomimo terapii statynami w przypadku: stanu po zawale serca lub
rewaskularyzacji wieńcowej (przezskórnej lub kardiochirurgicznej), stanu
po rewaskularyzacji obwodowej lub amputacji obwodowej z powodu
choroby miażdżycowej, hipercholesterolemii rodzinnej
13. Jaskra
14. Miastenia
15. Miażdżyca objawowa
naczyń
wieńcowych
leczona
stentami
metalowymi (do 6 tygodni od implantacji stentu) lub stentami
antyrestenotycznymi uwalniającymi leki (do 12 miesięcy od implantacji
stentu) w celu zapobiegania zakrzepom
16. Moczówka prosta przysadkowa
17. Mukowiscydoza
18. Neuralgia popółpaścowa przewlekła
19. Niedoczynność tarczycy
20. Nowotwory złośliwe, w tym również:
a) neutropenia w chorobach nowotworowych,
b) przerzuty osteolityczne w chorobach nowotworowych,
c) rak piersi i rak trzonu macicy,
d) rak piersi w II rzucie hormonoterapii,
e) rak prostaty
21. Osteoporoza
22. Padaczka
23. Padaczka oporna na leczenie
24. Pierwotna dyskineza rzęsek
25. Przerost gruczołu krokowego
26. Przewlekłe owrzodzenia
27. Schizofrenia
17
28. Schizofrenia w przypadku nawrotu objawów psychotycznych podczas
terapii neuroleptykami w wyniku udokumentowanego uporczywego
braku współpracy chorego
29. Stan po przeszczepie narządu unaczynionego bądź szpiku
30. Stan po resekcji trzustki
31. Stan po zawale mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST, do 12
miesięcy stosowania
32. Stan po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST, do 30 dni
stosowania
33. Stwardnienie rozsiane
34. Stwardnienie zanikowe boczne
35. Udokumentowana niewydolność serca w klasach NYHA II- NYHA IV
36. Wieloobjawowy miejscowy zespół bólowy typu I - odruchowa dystrofia
współczulna oraz typu II – kauzalgia
37. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
38. Zakażenie wirusem cytomegalii u pacjentów poddawanych
przeszczepom narządów miąższowych – profilaktyka po zakończeniu
hospitalizacji związanej z transplantacją do 110 dnia po przeszczepie.
39. Zespoły wrodzonych defektów metabolicznych, alergie pokarmowe,
biegunki przewlekłe
40. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wyłącznie
jako element kompleksowego (zawierającego psychoterapię) leczenia
u dzieci powyżej 6. roku życia
41. Żylne powikłania zakrzepowo-zatorowe u dorosłych pacjentów po
przebytej planowej alloplastyce całkowitej stawu biodrowego lub
kolanowego – prewencja pierwotna
18