Wniosek o przyjęcia dziecka na terapię EEG Biofeedback w roku

Wniosek o przyjęcia dziecka na terapię EEG Biofeedback w roku szkolnym 2016/2017 Imię
i nazwisko dziecka data ur.: |__|__|–|__|__|–|__|__|__|__| (dzień
– miesią
c – rok) Data urodzenia i PESEL PESEL: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Adres zamieszkania Telefon kontaktowy ​
[obowią
zkowo] Adres mailowy [​
opcjonalnie] Szkoł
a / klasa Szkoł
a: klasa: Godziny zaję
ć lekcyjnych i dodatkowych poniedział
ek wtorek ś
roda czwartek pią
tek Uzasadnienie / powód zgł
oszenia ❑ Kontynuacja zaję
ć ❑ NOWE ZGŁ
OSZENIE opinia psychologiczna: ​
❑ ​
jest ​
❑​
brak ❑ Wyraż
am zgodę na umieszczenie danych mojego dziecka (nazwisko i imię
, szkoł
a, klasa) na liście wywieszonej na terenie Poradni. ❑ Nie wyrażam zgody na umieszczenie danych mojego dziecka na liś
cie wywieszonej na terenie Poradni ­ osobiś
cie dowiem się o wynikach Komisji Kwalifikacyjnej. Podpisują
c wniosek wyraż
am zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie niezbę
dnym do organizacji zaję
ć terapeutycznych w Poradni P­P nr 10 (ul. Wrzeciono 24), zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z póź
n. zm.). Oś
wiadczam, ż
e zapoznał
e(a)m się regulaminem kwalifikacji i terapii (dostę
ny na stronie: ppp10.waw.pl/biofeedback.php) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (data i podpis osoby składającej zgłoszenie​
)