Obszar B zadanie 2

Wniosek „B”- zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
WNIOSEK-Moduł I Obszar B zadanie 2
o dofinansowanie ze środków PFRON szkolenia w zakresie obsługi nabytego
w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania w ramach pilotażowego
programu „Aktywny samorząd”
Wniosek złożono w:
Numer akt:
pieczątka + podpis osoby przyjmującej wniosek + data przyjęcia/wpływu wniosku)
1.
Informacje o Wnioskodawcy
DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………..............
PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………...
Wydany w dniu……………… przez………….……………………….........................................................
ważny do dnia……………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania……………………………………………………………………………………………..
Adres korespondencyjny……………………………………………………………………………………….
Numer telefonu………………………………………………………………………………………………..…
DANE DZIECKA W IMIENIU KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK:
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………………………..
PESEL:……………………………………….Dowód osobisty: seria……….numer………………………...
Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy:
samodzielne (osoba samotna) wspólne
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI
 całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji
 znaczny stopień
 I grupa inwalidzka
 niepełnosprawność do 16 r.ż.
OBECNE ZATRUDNIENIE
 niezatrudniona/y
 zatrudniona/y
działalność gospodarcza
 bezrobotny/poszukujący pracy zarejestrowany w Urzędzie Pracy
 osoba ucząca się
2. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania
Specyfikacja szkolenia z obsługi sprzętu elektronicznego
1 Nazwa podmiotu organizującego szkolenie
2 Liczba godzin wnioskowanego szkolenia
3 Zakres tematyczny wnioskowanego szkolenia
Wniosek „B”- zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
3. Wnioskowana kwota dofinansowania
Orientacyjna cena brutto (KWOTA RAZEM Z PKT 2)
Kwota wnioskowana (w zł)
4. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON
Czy Wnioskodawca w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku uzyskał na ten cel pomoc ze
środków PFRON
Cel
(nazwa instytucji, programu i/
lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot
dofinansowania (co
zostało zakupione ze
środków PFRON)
Beneficjent
(imię i nazwisko osoby, dla
której Wnioskodawca
uzyskał środki PFRON)
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON?
Numer i data
zawarcia umowy
 TAK  NIE
Kwota rozliczona
przez organ
udzielający pomocy
(w zł)
Kwota
przyznana
(w zł)
 TAK  NIE
5. Informacje do oceny merytorycznej wniosku
INFORMACJE WNIOSKODAWCY
PYTANIE / ZAGADNIENIE
1) uzasadnienie wniosku (należy
uzasadnić wybór przedmiotu
dofinansowania
w odniesieniu do posiadanej
niepełnosprawności)
2)
Czy występują szczególne
utrudnienia Wnioskodawcy (jakie?)
np. pogorszenie stanu zdrowia,
konieczność leczenia szpitalnego,
skomplikowana sytuacja rodzinna,
trudności finansowe, itp. potwierdzone
przedstawioną dokumentacją
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 TAK  NIE
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Strona 2
Wniosek „B”- zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
6. Oświadczenie dotyczące ubiegania się o dofinansowanie ze środków PFRON
Oświadczam, iż nie ubiegam się i nie będę ubiegał w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten
sam cel za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) oraz, że posiadam
środki własne na pokrycie wymaganego wkładu własnego
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
7. Oświadczenie o dochodach wnioskodawcy
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony na
liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku
wynosił…………………………zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi………………
Oświadczam, że posiadam środki na wniesienie wkładu własnego do zakupu objętego pomocą PFRON
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
8. Oświadczenie wnioskodawcy dotyczące zgody na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
................................. dnia ....../....../20.. r.
.......................................................
podpis Wnioskodawcy
WYPEŁANIA REALIZATOR
9. Załączniki wymagane do wniosku
Dołączono
do
wniosku
Nazwa załącznika
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze względu na dysfunkcję

Zaświadczenie o zatrudnieniu bądź rejestracji w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy
(jeśli dotyczy)

1. narządu ruchu lub orzeczenia równoważnego lub orzeczenia o niepełnosprawności do 16 r.ż.
2.

3. Zaświadczenie o pobieraniu nauki lub kserokopia legitymacji szkolnej (jeśli dotyczy)
Deklaracja bezstronności
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy,
- bezstronnego przeprowadzania weryfikacji wniosku pod względem formalnym i merytorycznym
……………………….
Data
…………………………..
podpis i pieczątka pracownika
Strona 3
Wniosek „B”- zadanie 2 o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu „Aktywny samorząd”
KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU - punktacja stała
Liczba
punktów
Maksymalna
liczba
punktów
Punktacja
1
a) stopień niepełnosprawności
10
znaczny (I grupa)
inwalidzka)
do 16 r.z.
5
występuje niepełnosprawność sprzężona (więcej niż jedna przyczyna
b) niepełnosprawności wynikająca z posiadanego orzeczenia) - inna niż
wymieniona w lit a-c
15
5
2
a)
Osoba aktywna zawodowo, podnosząca kwalifikacje zawodowe lub działająca na
rzecz osób niepełnosprawnych albo aktywnie poszukująca pracy
15
b) osoba zatrudniona (bez względu na okres i formę zatrudnienia)
25
10
3
a) osoby rozpoczynające i kontynuujące naukę na studiach
15
b) osoby rozpoczynające lub kontynuujące naukę w szkole ponadgimnazjalnej
10
c) osoby uczące się w wieku do 16 r.ż.
10
15
4
a)
Wnioskodawca nie otrzymał dotąd dofinansowania ze środków PFRON na
zakup przedmiotu dofinansowania objętego wnioskiem
10
b)
Wnioskodawca prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (osoba
samotna)
10
c) szczególne utrudnienia Wnioskodawcy (pkt 5.2
5
wniosku)
d) Uzasadnienie wyboru danego przedmiotu
dofinansowania (pkt 5.1 wniosku)
5
e) wniosek był kompletny w dniu przyjęcia
5
RAZEM OCENA WNIOSKU (PKT 1- 4)
35
maksymalnie 90 ................
DECYZJA W SPRAWIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON
pozytywna:

negatywna:

PRZYZNANA KWOTA DOFINANSOWANIA DO WYSOKOŚCI (w zł):……………………………………………
UZASADNIENIE, W PRZYPADKU DECYZJI ODMOWNEJ:
...................20.. r.
data
............................
...........................
podpis i pieczątka
Strona 4