Wniosek o wydanie Jaworznickiej Karty Miejskiej

WNIOSEK O WYDANIE: PIERWSZEJ*
JAWORZNICKIEJ KARTY MIEJSKIEJ
LUB KOLEJNEJ**
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI I WRZUCIĆ DO SKRZYNKI
W AUTOBUSIE PKM SP. Z O.O. W JAWORZNIE LUB ODDAĆ DO CENTRUM
OBSŁUGI KLIENTA (COK) – UL. KRAKOWSKA 9, JAWORZNO.
Imię
Nazwisko
PESEL
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Telefon kontaktowy (opcjonalnie)
Adres e-mail (opcjonalnie)
Chcę odebrać Kartę osobiście w Centrum Obsługi Klienta mieszczącym się przy ul. Krakowskiej 9,
w Jaworznie.
Proszę o dostarczenie Karty na podany przeze mnie adres (NIE DOTYCZY WYDANIA DUPLIKATU).
Oświadczam, że podane przeze mnie dane osobowe są pełne i prawdziwe.
Oświadczam, że zostałem/a poinformowany/a, iż przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych, prawo ich poprawiania
i uzupełniania oraz wniesienie pisemnego żądania wykreślenia z banku danych. Przyjmuję do wiadomości,
że administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest PKM Sp. z o.o. w Jaworznie. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. nr 101
poz. 926) w celu wystawienia Jaworznickiej Karty Miejskiej, jej kodowania i prowadzenia ewidencji przez
PKM Sp. z o.o. w Jaworznie,Mennicę Polską S.A. oraz Firmę Kontrolersko-Windykacyjną „Hunter”.
Złożenie wniosku o wydanie Jaworznickiej Karty
Miejskiej jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu.
Regulamin JKM znajduje się na stronie internetowej
www.pkm.jaworzno.pl – w zakładce Jaworznicka Karta
Miejska.
............................................................
data i podpis Wnioskodawcy
WNIOSKI NIEKOMPLETNE, WYPEŁNIONE NIECZYTELNIE LUB BŁĘDNIE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE!
* pierwsza karta wydawana jest bezpłatnie
** wydanie duplikatu związane jest z uiszczeniem opłaty manipulacyjnej w wysokości 10 zł. Szczegóły znajdują się
w Regulaminie JKM dostępnym na stronie internetowej www.pkm.jaworzno.pl w zakładce Jaworznicka Karta Miejska.