Mini Playback Show – Powitanie Wiosny 2015

Karta zgłoszenia udziału w konkursie
„Mini Playback Show – Powitanie Wiosny 2015”
Kategoria (niepotrzebne skreślić):
–
playback
–
występ na żywo
Imię i nazwisko uczestnika/uczestników (w przypadku zespołu max. 8 osób):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
..............................................................................
Szkoła:
....................................................................................................................................
Klasa:
......................................................................
Nazwa wykonawcy lub zespołu naśladowanego przez uczestnika:
...............................................................................................................................................................
Tytuł utworu:
....................................................................................................................................
Imię i nazwisko osoby przygotowującej uczestnika:
....................................................................................................................................
Numer telefonu oraz aktywny adres email uczestnika lub opiekuna (dodatkowe informacje
dotyczące konkursu będą przekazywane na poniższe dane np. nr uczestnika, czy kolejność występu)
....................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w konkursie
„Mini Playback Show – Powitanie Wiosny 2015”
Podpis rodzica/opikuna
......................................................................
Uzupełnioną kartę zgłoszeniową prosimy przesłać na adres e-mail: [email protected] lub
dostarczyć osobiście w formie papierowej do Domu Kultury przy ul. Racławickiej 10 do dn. 16 marca 2015 r.
do godz. 16:00 /