oswiadczenie-o-dochodach-zfss - 0.06Mb

Załącznik nr 3 do Regulaminu ZFŚS z dn. 01.07. 2012 r.
wprowadzony zarządzeniem nr 9/2012/13 Dyrektora Zespołu Szkół Miejskich Nr 5 w Jaśle
z dnia 4 stycznia 2013 roku w sprawie wprowadzenia zmian do Regulaminu ZFŚS
OŚWIADCZENIE o dochodach
do wniosku o przyznanie pomocy socjalnej z ZFŚS
Oświadczam, że ilość osób w moim wspólnym gospodarstwie domowym wynosi …………..…….
Średnie dochody brutto* członków rodziny za okres 3 miesięcy wynoszą:
L Nazwisko, imię, stopień pokrewieństwa
Data
p.
urodzenia
1
- wnioskodawca
Źródła dochodów
(miejsce pracy , nauki)
Średnie dochody
brutto z 3 m-cy w zł
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Razem dochody brutto …………………………….. zł
Średni dochód brutto na członka rodziny (razem dochody brutto/ilość członków rodziny)
…………………………… zł
Dla celów rozliczenia z Urzędem Skarbowym oświadczam, że:
Zespół Szkół Miejskich nr 5 w Jaśle będzie jedynym miejscem pobierania świadczeń socjalnych z ZFŚS,
Świadczenia z ZFŚS będę pobierać w kilku zakładach pracy.
………………………………………………
………………………………………………….
Data
Czytelny podpis wnioskodawcy
POUCZENIE
Zgodnie z par. 15 ust. 2 regulaminu ZFŚS „Oświadczenie o dochodach składa się raz w roku do 15 marca, chyba
że wystąpią uzasadnione warunki powodujące konieczność zmiany oświadczenia”, np. zmiana dochodów.
*Dochody brutto to dochody całkowite, bez odliczenia podatku, składek, potrąceń. Wymienić dochody ze
wszystkich źródeł, uzyskiwane przez osoby spokrewnione i niespokrewnione wspólnie zamieszkujące
i gospodarujące, podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (§15 Regulaminu
Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych ZSM nr 5 w Jaśle z 1 lipca 2012 roku).