tutaj

Poz. 1675
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z dnia 18 grudnia 2013 r.
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Na podstawie art. 81 ust. 15 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1137,
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WZÓR
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ZA"WIADCZENIE O PRZEPROWADZONYM BADANIU
TECHNICZNYM POJAZDU
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NR
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Marka
Typ, model handlowy
Kategoria
pojazdu2)
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Nr rejestracyjny
(o ile dane s!
dost#pne)
Rodzaj pojazdu
ZGODNIE Z WYNIKIEM BADANIA
POJAZD4):
Data pierwszej
rejestracji za granic!5)
Data pierwszej rejestracji
w kraju6)
Odczyt licznika przebiegu
pojazdu w momencie badania
Rodzaj badania, czynno$ci:
Oznaczenie
kraju
rejestracji3)
Nr identyfikacyjny (VIN)
nr nadwozia/podwozia/ramy
1 spe nia wymagania techniczne art. 66 ustawy (P)
2 nie spe nia wymaga% technicznych art. 66 ustawy (N)
(o ile dane s! dost#pne)7)
Data przeprowadzanego
badania
Nast#pny termin badania do
piecz!tka identyfikacyjna, (podpis) piecz!tka imienna
uprawnionego diagnosty
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2. Pojazd (nie)9) odpowiada dodatkowym warunkom technicznym przewidzianym dla:
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(podpis i piecz!tka imienna
uprawnionego diagnosty)
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przeznaczonego na odpowiedni wpis oraz inne uwagi.
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