Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

Upoważnienie
do przetwarzania danych osobowych
UWAGA: druk drukować dwustronnie
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
Im. M. Kopernika w Łodzi, ul. Pabianicka 62
Upoważnienie nr ……..………………………/ 201…r.
Wypełnia kierownik komórki organizacyjnej / Kierownik Działu Spraw Pracowniczych
……………………………………………………………… ….……………………………………… …………………………………………………..…
Imię i nazwisko
PESEL
nr. telefon -służbowy
...................................................................................................................................................................................................................................
Data zatrudnienia w WSS im. M. Kopernika w Łodzi
stanowisko
………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….
Nazwa komórki organizacyjnej
(*) Wnioskuję o nadanie upoważnienia do przetwarzania danych osobowych dla pracownika
naukowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(*)
Wnioskuję o nadanie dostępu do pomieszczeń:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Budynek, piętro, numer lub oznaczenie pomieszczeń
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
Oświadczam, że wnioskowane uprawnienia są niezbędne do wykonywania przez pracownika
obowiązków służbowych. Zobowiązuję się powiadomić Administratora Bezpieczeństwa jeżeli
wymagane uprawnienia ulegną zmianie.
…………………………………………………………………………… …..……………………………………
podpis i pieczęć kierownika komórki organizacyjnej/Działu Spraw Pracowniczych
……………………………
data
(*) niepotrzebne skreślić
Stwierdzam, że:
1. Znana mi jest treść dokumentacji ochrony danych osobowych obowiązującej w WSS im. M. Kopernika w Łodzi:
 Szczegółowej Polityki Bezpieczeństwa Informacji,
 Instrukcji zarządzania systemów Informatycznych,
 Procedury postępowania w przypadku naruszenia ochrony danych osobowych,
 Procedur ZSZJiZBI,
 Ustawy o ochronie danych osobowych,
i zobowiązuję się do przestrzegania postanowień zawartych w w/w dokumentach oraz szczególnej dbałości
o zachowaniu poufności, integralności, i dostępności danych osobowych w dowolnej formie ( papier, klisza,
nośniki elektroniczne, magnetyczne, optyczne itp.) przetwarzanych w SZPITALU.
2. Zobowiązuję się nie ujawniać informacji prawnie chronionych jakie uzyskam w trakcie wykonywania
powierzonych mi zadań a w szczególności:
 Nie ujawnię danych zawartych w zbiorach danych osobowych w eksploatowanych w systemach
informatycznych, kartotekach papierowych, Nie ujawnię szczegółów technologicznych używanych w
systemów oraz oprogramowania,
 Nie udostępnię nośników informacji osobom nieupoważnionym
 Nie będę kopiować lub przetwarzać danych osobowych w sposób inny niż dopuszczony obowiązującą
dokumentacją,
 Nie będę wynosić poza obszar przetwarzania dokumentacji zawierającej dane osobowe w tym
dokumentacji medycznej - przetwarzanie danych osobowych będę realizować na terenie Szpitala.
3. Zostałam/em poinformowany, że udostępnianie danych osobowych lub umożliwianie dostępu do nich osobie
nieuprawnionej podlega sankcjom przewidzianym w Umowie, karze grzywny, karze ograniczenia wolności do
lat dwóch.
4. Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących zasad bezpieczeństwa obowiązujących w strefach
bezpieczeństwa oraz szczegółowych zasad ustalonych w komórce organizacyjnej.
5. Treść niniejszego dokumentu jest mi znana co potwierdzam własnoręcznym podpisem
……………………………………………………………..
Data
…………………………………………………………
nr telefonu kontaktowego
……………………………………………………………………..
czytelny podpis pracownika
opracował: Tomasz Zdzienicki
Strona 1 z 2
Upoważnienie
do przetwarzania danych osobowych
UPOWAŻNIENIE
Zgodnie z art. 37 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r.
(Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)
Panią/Pana: ………………………………………………………. PESEL …………………….
upoważniam do przetwarzania danych osobowych,
będących w posiadaniu WSS im. M. Kopernika w Łodzi, w aktach, kartotekach, skorowidzach,
księgach, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych oraz w systemach informatycznych, w zakresie
niezbędnym do realizacji zawartej umowy ze Szpitalem (przeglądanie, edycja, modyfikacja).
Upoważnienie ważne jest od dnia …………………………………. na czas obowiązywania umowy.
…………………………………………………………..
ABFiO
Upoważnienie do przebywania w strefach bezpieczeństwa
Upoważnienie ważne jest od dnia ………………………………… do dnia ……………………………./ bezterminowo.
……………………………………………..
ABFiO
Potwierdzam odbiór 1 egzemplarza upoważnienia:
……………………………….…
…………………………………
Miejscowość
data
………………..……………..………………………………………….
czytelny podpis osoby upoważnionej
Adnotacje o wycofaniu uprawnień (wypełnia administrator bezpieczeństwa)
Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych
wycofano dnia ……………………………………
……………………………………………..
ABFiO
Uprawnienia dostępu fizycznego
wycofano dnia
………………………………………
……......................................................
ABFiO
Informacja o zablokowaniu kont w systemie informatycznym
Konta w systemie informatycznym
zablokowano dnia
…………………………….
…………………………………………..
ABT / osoba uprawniona
opracował: Tomasz Zdzienicki
Strona 2 z 2