Charakterystyka kliniczna pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek

PRACE ORYGINALNE
Paweł WRÓBEL1
Grażyna WYRWICZ-ZIELIŃSKA2
Izabela KRZYSZTONEK-WEBER3*
Władysław SUŁOWICZ3
Charakterystyka kliniczna pacjentów z ostrym
uszkodzeniem nerek wikłającym ciężkie
schorzenia sercowo-naczyniowe
Clinical characteristic of patients with acute kidney
injury complicated severe cardio-vascular diseases
Oddział Nefrologii Szpitala Wojewódzkiego
w Kielcach
Ordynator:
Dr med. Krzysztof Bidas
1
NZOZ Stacja Dializ Diaverum w Krakowie
Nowej Hucie
Dyrektor:
Dr med. Grażyna Wyrwicz-Zielińska
2
Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytet
Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
Kierownik:
Prof. Dr hab. med. Władysław Sułowicz
3
*udział w realizacji badań w okresie zatrudnienia
w Klinice Nefrologii
Dodatkowe słowa kluczowe:
ostre uszkodzenie nerek
choroby sercowo-naczyniowe
hemodializa
rokowanie
śmiertelność
Additional key words:
acute kidney injury
cardiovascular diseases
hemodialysis
prognosis
mortality
Adres do korespondencji:
Władysław Sułowicz
Katedra i Klinika Nefrologii UJCM
31-501 Kraków, Ul. Kopernika 15c
E-mail: [email protected]
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 1
Wprowadzenie: Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi są grupą
o zwiększonym ryzyku wystąpienia
ostrego uszkodzenia nerek (AKI).
Śmiertelność w tej populacji pacjentów
z AKI, szczególnie leczonych w ramach
intensywnej terapii, jest bardzo wysoka.
Celem badania była kliniczna
charakterystyka pacjentów z AKI wikłającym ciężkie schorzenia sercowo-naczyniowe.
Materiał i Metodyka: Przeprowadzono retrospektywną analizę 246 ankiet
pacjentów z AKI w przebiegu ciężkich
schorzeń sercowo-naczyniowych
wypełnionych przez oddziały o profilu
nefrologicznym z województw małopolskiego i podkarpackiego leczące
chorych w latach 2000-2011.
Wyniki: Badaną grupę stanowiło
157 mężczyzn i 89 kobiet w wieku 67,9
± 14,8 lat. Najczęstsze przyczyny AKI
stanowiły: ostra niewydolność serca
- 24 (9,8%), przewlekła zdekompensowana niewydolność serca – 94 (38,2%),
zatrzymanie krążenia – 29 (11,8%),
zawał mięśnia sercowego – 48 (19,5%),
CABG – 12 (4,9%), implantacja zastawek serca – 14 (5,7), przeszczep serca
– 4 (1,6%) i tętniak aorty – 21 (8,5%).
Większość pacjentów z AKI mieściło
się w przedziale wiekowym 71-80
lat. Prawie wszyscy pacjenci (95,9
%) z AKI byli leczeni hemodializami.
Śmiertelność w analizowanej grupie
chorych była wysoka i wynosiła 69,5%.
Powrót funkcji nerek obserwowano u
39 chorych (27,3%). Cechy choroby
nerek przed wystąpieniem AKI miało
116 chorych (47,2%).
Wnioski: Pacjenci z AKI w przebiegu
ciężkich schorzeń sercowo-naczyniowych mają wysoką śmiertelność mimo
zastosowanego leczenia hemodializami.
Introduction: Patients with cardiovascular diseases are a group of
increased risk of acute kidney injury
(AKI). Mortality in this group of patients
with AKI, especially treated in intensive
care units, is very high.
The aim of this study was to evaluate the clinical characteristic of patients with AKI complicated severe
cardiovascular diseases.
Material and Methods: Retrospective evaluation of 246 questionnaire of
patients with AKI in the course of severe cardiovascular diseases treated
in the wards of nephrological profile
from the malopolska and podkarpackie
voivodships in the years 2000-2011
was performed.
Results: The group of patients
consisted of 157 men and 89 women,
with mean age 67.9 ± 14.8 years. The
most common cause of AKI were:
acute decompensated heart failure - 24
(9.8%), chronic decompensated heart
failure – 94 (38.2%), .cardiac arrest –
29 (11.8%), myocardial infarction – 48
(19.5%), CABG – 12 (4.9%), cardiac
valve implantation – 14 (5.7), heart
transplantation – 4 (1.6%) and aortic
aneurysm – 21 (8.5%). Age distribution of patients with AKI revealed that
most numerous group had 71-80 years.
The most of patients (95.9 %) with AKI
were treated with hemodialysis. The
mortality rate in the study group was
very high (69.5%). Recovery of renal
function was observed in 39 (27.3%)
of patients. Signs of kidney disease
before AKI was noted in 116 (47.2%)
of patients.
Conclusions: Patients with severe
cardiovascular complications and AKI
had high mortality rate instead of performed hemodialysis treatment.
Wstęp
Ostre uszkodzenie nerek (acute kidney
injury - AKI) jest częstym powikłaniem chorób sercowo-naczyniowych. Może rozwinąć
się u osób ze zdrowymi uprzednio nerkami
lub nałożyć się na współistniejącą przewlekłą chorobę nerek (PChN). W grupie chorych
ze zdekompensowaną niewydolnością krążenia ryzyko wystąpienia AKI było wyższe
u chorych z wcześniejszym uszkodzeniem
nerek niż u osób z wydolnymi nerkami [1].
Również odsetek chorych nie reagujących
na leczenie diuretykami był wyższy u chorych z nałożeniem się AKI na przewlekłą
chorobę nerek w porównaniu z chorymi
bez PChN (18,9% vs. 9,9%; p=0,002). Niezależnie od przyczyny rozwój niewydolności
nerek lub pogorszenie ich funkcji u chorych z
niewydolnością serca jest częste i pogarsza
rokowanie [2,3]. Rozwój AKI nasila występowanie powikłań sercowo-naczyniowych oraz
wpływa niekorzystnie na inne narządy [4,5].
15
Wykazano, że obecność AKI przy przyjęciu
do szpitala, zaostrzenie AKI podczas hospitalizacji oraz jego ciężka postać wiązały się
z gorszym rokowaniem u chorych ze zdekompensowaną niewydolnością serca [6,7].
Zabiegi kardiochirurgiczne stwarzają
duże ryzyko rozwoju ostrego uszkodzenia
nerek. Występowanie AKI mimo stosowania
coraz mniej inwazyjnych technik operacyjnych waha się od 7,7-28,1% [8-11]. Podeszły
wiek, otyłość, istniejąca współchorobowość i
cechy uszkodzenia nerek, długość krążenia
pozaustrojowego, nieadekwatne leczenie i
nawodnienie predysponują do wystąpienia
tego powikłania. Wykonywane w czasie
okołozabiegowym badania kontrastowe i
następowa nefropatia pokontrastowa (CIN
– contrast-induced nephropathy) zwiększają ryzyko ostrego uszkodzenia nerek
i śmiertelności po przebytych zabiegach
operacyjnych [12-15].
AKI jest bardzo częstym powikłaniem u
chorych po ciężkich zabiegach chirurgicznych obarczonym dużym ryzykiem zgonu.
Chorzy z rozwiniętym AKI mają gorsze
rokowanie w porównaniu z pacjentami ze
sprawnymi nerkami i wyższą szpitalną i jednoroczną śmiertelność po wypisie [16,17].
Obserwowane wydłużenie życia chorych,
wzrost odsetka ludzi w podeszłym wieku z
licznymi schorzeniami współistniejącymi oraz
postępujące z wiekiem uszkodzenie układu
sercowo-naczyniowego zwiększa narażenie
populacji na wystąpienie AKI [18-20].
Wyniki przedstawiono w formie tabel i
wykresów.
Za statystycznie znamienne przyjmowano te wyniki testów dla których poziom istotności był mniejszy lub równy 0,05 (p≤0,05).
Brak istotności statystycznej oznaczano
skrótem NS (nieistotne statystycznie).
Obliczenia statystyczne wykonano
pakietem statystycznym Statistica 10 PL.
Wyniki
Szczegółową charakterystykę badanych
chorych zestawiono w Tabeli I. Nieprawidłową funkcję nerek przed wystąpieniem AKI
miało 116 (47,2%) badanych. Oligoanuria
wystąpiła u 125 (50,8%) badanych, powikłania u 83 (33,7%) a leczenia dializami
wymagało 236 (95,9%) chorych. W toku
obserwacji u 39 (27,3%) badanych powróciła funkcja nerek. Z badanej grupy zmarło
171 (69,5%) chorych (Tab. I). Spośród
246 badanych pacjentów z kardiologiczną
ONN etiologię sercową miało 225 (91,5%)
i naczyniową 21 (8,5%) (Ryc. 1). Najwięcej
badanych było z grupy wiekowej 71 do 80
lat (Ryc. 2).
Na występowanie nieprawidłowej funkcji
nerek przed wystąpieniem AKI miała istotny
wpływ współistniejąca cukrzyca (p<0,001).
W grupie pacjentów z cukrzycą było 45,95%
z nieprawidłową funkcją nerek przed rozwojem AKI, a w grupie nie chorujących na
cukrzycę nieprawidłowa funkcja nerek występowała w 16,75% przypadków (Tab. II).
Najistotniejsze choroby współwystępujące z AKI w badanej grupie pacjentów
zestawiono w Tabeli III.
W grupie badanych chorych z AKI o
etiologii naczyniowej stężenie kreatyniny w surowicy było znamiennie wyższe
Cel pracy
Celem pracy była analiza zgłoszonych
przypadków AKI z przyczyn sercowo-naczyniowych pod kątem m.in.: danych
demograficznych (wiek, płeć), przyczyny
niewydolności nerek, chorób współistniejących, powikłań występujących w toku AKI,
śmiertelności i odsetka powrotu funkcji
nerek.
Materiał i metodyka
Analizie statystycznej poddano dane
uzyskane z ankiet ostrej niewydolności
nerek zebranych w latach 2000-2011 z
ośrodków nefrologicznych województw
małopolskiego i podkarpackiego. Ogółem
badaniem objęto 246 pacjentów w tym 157
(63,8%) mężczyzn i 89 (36,2%) kobiet o
średnim wieku 67,9 ± 14,8 lat (od 17 do 97)
lat wyselekcjonowanych pod kątem rozpoznania AKI z przyczyn pierwotnie sercowo-naczyniowych, których stopień uszkodzenia
nerek w znakomitej większości można
zakwalifikować do klasy F w skali RIFLE.
Metody analizy statystycznej.
Zmienne opisujące stan pacjenta,
przebieg i wynik postępowania leczniczego
przedstawiono w formie liczebności i częstości występowania, zaś zmienne mierzalne
(kreatynina, mocznik, potas) w postaci
parametrów rozkładu: Średnia - średnia arytmetyczna, SD – odchylenie standardowe,
Min – wartość najmniejsza, Me – mediana
czyli wartość środkowa oraz Max – wartość
największa.
Testem t-Studenta dla prób niezależnych porównywano wpływ wybranych
czynników na średni poziom zmiennych
mierzalnych.
16
Rycina 1
Przyczyny ostrego uszkodzenia nerek w badanej populacji.
Causes of acute kidney injury in the studied group.
Tabela I
Ogólna charakterystyka badanych chorych. General characteristic of the studied patients.
Liczba analizowanych ankiet
246
100%
sercowa
225
91,5%
naczyniowa
21
8,5%
mężczyźni
157
63,8%
kobiety
89
36,2%
67,9 ± 14,8
(17-97)
prawidłowa
52
21,1%
nieprawidłowa
116
47,2%
przyczyna pierwotna AKI
płeć
wiek (lata)
średnia ± SD (min-max)
funkcja nerek przed AKI
78
31,7%
oligoanuria
125
50,8%
dializowano
236
95,9%
powikłania
83
33,7%
powrót funkcji nerek
39
27,3%
zgon
171
69,5%
nieznana
P. Wróbel i wsp.
Tabela III
Choroby współistniejące w badanej grupie chorych.
Concomitant diseases in the studied group.
Choroby
współistniejące
Rycina 2
Przedziały wiekowe w badanej grupie chorych.
Age distribution in the studied patients group.
Tabela II
Funkcja nerek przed wystąpieniem AKI a choroby współistniejące.
Renal function before AKI and concomitant diseases.
Choroby współistniejące
zawał serca
NZK
cukrzyca
nadciśnienie
POCHP
leczenie zabiegowe
Funkcja nerek przed wystąpieniem AKI
Nieprawidłowa
Prawidłowa
Nieznana
nie
45
22,96%
93
47,45%
58
29,59%
tak
7
14,29%
22
44,90%
20
40,82%
nie
47
23,74%
87
43,94%
64
32,32%
tak
5
10,64%
28
59,57%
14
29,79%
nie
35
16,75%
103
49,28%
71
33,97%
tak
17
45,95%
13
35,14%
7
18,92%
nie
39
19,02%
98
47,80%
68
33,17%
tak
13
31,71%
18
43,90%
10
24,39%
nie
49
21,12%
109
46,98%
74
31,90%
tak
3
21,43%
7
50,00%
4
28,57%
nie
38
20,00%
89
46,84%
63
33,16%
tak
14
25,00%
27
48,21%
15
26,79%
p
p=0,224 NS
p=0,077 NS
p<0,001
p=0,170 NS
p=0,965 NS
p=0,582 NS
Tabela IV
Wyniki badań laboratoryjnych w zależności od przyczyny pierwotnej AKI.
Laboratory results according the cause of AKI.
kreatynina
mocznik
potas
Przyczyna
Średnia
SD
Min
Me
Max
p
sercowa
453,32
242,93
111,00
409,50
1566,00
naczyniowa
592,94
198,56
337,00
575,00
1064,00
ogółem
463,87
242,33
111,00
427,00
1566,00
sercowa
31,88
14,40
3,80
30,85
95,50
naczyniowa
29,88
15,97
11,80
25,00
60,00
p=0,585
NS
p=0,022
ogółem
31,73
14,50
3,80
30,40
95,50
sercowa
5,55
1,34
3,00
5,20
9,60
naczyniowa
5,27
0,97
4,10
5,15
7,80
p=0,421
NS
ogółem
5,53
1,32
3,00
5,20
9,60
(p = 0,022) niż u badanych z AKI o etiologii
sercowej (Tab. IV). Stężenia mocznika i
potasu nie różniły się istotnie pomiędzy tymi
grupami chorych.
Powikłania znamiennie częściej występowały u chorych nie poddawanych leczeniu
zabiegowemu ( p<0,001) oraz obciążonych
cukrzycą ( p=0,027) (Tab. V).
Dyskusja
W przeprowadzonych badaniach wykazano, że wśród zgłoszonych przypadków
AKI z przyczyn sercowo-naczyniowych
dominowali pacjenci starsi (średnia wieku
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 1
67,9 lat) oraz mężczyźni (63,8%).
Zwraca uwagę duży odsetek chorych
wymagających leczenia dializami (95,9%)
co wynika najprawdopodobniej z faktu, że
do oddziałów nefrologicznych kierowano
chorych z zaawansowaną niewydolnością
nerek. Ponieważ byli to chorzy, którzy
mieli ostre uszkodzenie nerek w przebiegu
choroby sercowo-naczyniowej wielu z nich
(47,2%) miało wcześniej nieprawidłową
funkcję nerek. Dominowali w tej grupie
chorzy z cukrzycą u których istotnie częściej
występowało uszkodzenie nerek (45,95%)
w porównaniu do chorych bez cukrzycy
Liczba
Odsetek badanej
chorych grupy 246 cho-rych
zawał serca
49
20,0%
NZK
47
19,2%
cukrzyca
37
15,0%
nadciśnienie źle
kontrolowane
41
16,7%
POCHP
14
5,7%
leczenie
zabiegowe
56
22,8%
(16,75%).
Obserwowana grupa chorych miała
liczne schorzenia współistniejące. Zawał
serca odnotowano u 20% badanych, nagłe
zatrzymanie krążenia u 19,2%, cukrzycę
u 15,0%, źle kontrolowane nadciśnienie u
16,7%, POCHP u 5,7% i leczenie zabiegowe
u 22,8%.
W badanej grupie, 225 chorych (91,5%)
jako przyczynę AKI miało etiologię sercową
(zawał, nagłe zatrzymanie krążenia (NZK),
wstrząs kardiogenny itp.) a 21 (8,5%) naczyniową (tętniak aorty). W grupie chorych z AKI
o etiologii naczyniowej stężenie kreatyniny
było istotnie wyższe niż sercowej (p = 0,022).
Ponad połowa chorych w badanej grupie
(50,8%) miała oligoanurię, a 171 (69,5%)
chorych zmarło. Tak wysoka śmiertelność
wynika z faktu, że znaczący odsetek chorych
miał ostre uszkodzenie nerek w przebiegu
ciężkich powikłań sercowo-naczyniowych
jak nagłe zatrzymanie krążenia, zawał,
zabiegi kardiochirurgiczne, operacje pękniętych tętniaków itp.
Kopolovic i wsp. [21] oceniali częstość
występowania, czynniki ryzyka, przebieg
kliniczny i długotrwałe rokowanie w AKI
według kryteriów AKIN po operacji pękniętych tętniaków aorty. Z badanej grupy 140
chorych przeżyło operację. AKI po operacji
wystąpiło u 106 badanych (75,5%) z czego
u 83 (78,3%) w czasie pierwszych 24 h. AKI
1, 2 i 3 stopnia występowało odpowiednio u
47 (33,6%), 36 (25,7%) i 23 (16,4%). U 19
chorych prowadzono terapię nerkozastępczą. Czynnikami ryzyka wystąpienia AKI
były: wyjściowe eGFR < 60 ml/min/1,73 m2
(OR 2,94; p<0,03), potrzeba mechanicznej
wentylacji (OR 22,7; p<0,0001), terapia
naczynioskurczowa (OR 9,9; p<0,0001),
wyższy APACHE II score (p< 0,0001).
Ze 102 chorych, którzy przeżyli, u 65,7
(67%) nastąpił powrót funkcji nerek do wartości wyjściowych. W analizie wieloczynnikowej
wyższy stopień AKI i niższe wyjściowe eGFR
wiązały się z brakiem wyzdrowienia p<0,001
i 0,03. W grupie chorych, którzy przeżyli rok
u 55 (63,4%) nastąpił powrót funkcji nerek.
Harris i wsp. [16] w grupie 624 chorych w
ciężkim stanie klinicznym po zabiegach chirurgicznych, hospitalizowanych w oddziałach
intensywnej terapii u 296 (47%) rozpoznawali
ostre uszkodzenie nerek, w tym w stadium
Risk u 152 (51%), w stadium Injury u 69
(23%) a w stadium Failure u 75 (25%). Wykazano, że współistniejąca cukrzyca, przyjęcie do szpitala w trybie nagłym, rozległy
17
Tabela V
Powikłania a choroby współistniejące.
Complications and concomitant diseases.
Powikłania
Choroby współistniejące
zawał serca
NZK
cukrzyca
nadciśnienie
POCHP
leczenie zabiegowe
Nie
nie
129
65,48%
68
34,52%
tak
34
69,39%
15
30,61%
nie
132
66,33%
67
33,67%
tak
31
65,96%
16
34,04%
nie
145
69,38%
64
30,62%
tak
18
48,65%
19
51,35%
nie
141
68,78%
64
31,22%
tak
22
53,66%
19
46,34%
nie
153
65,95%
79
34,05%
tak
10
71,43%
4
28,57%
nie
115
60,53%
75
39,47%
tak
48
85,71%
8
14,29%
zabieg operacyjny, posocznica i ciężki stan
ogólny niezależnie wpływają na pogorszenie
funkcji nerek.
Machado i wsp. [22] oceniali występowanie AKI u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych z podwyższonym wyjściowo
stężeniem kreatyniny w oparciu o kryteria
KDIGO. Z grupy 2878 chorych 918 miało
podwyższoną kreatyninę - mężczyźni > 1,3
mg/dl a kobiety >1,0 mg/dl. W analizowanej
grupie 549 pacjentów (60 %) miało wykonany zabieg CABG a 369 (40 %) operację zastawek. Z grupy 918 chorych z podwyższona
kreatyniną – 391 (43%) miało pooperacyjne
AKI: 318 (35 %) - 1 stadium; 27 (2,9 %) - 2
stadium i 46 (5%) 3 -stadium według KDIGO.
Z grupy trzeciej 76% wymagało dializy a 30
dniowa śmiertelność wynosiła 66%. Ryzyko
zgonu do 30 dni dla 1 stopnia wynosiło 4,8%,
2 – 13,5%, a 3 – 20,8%; p< 0,001. Podobne
ryzyko zgonu odnotowano po zabiegach
CABG i po operacji zastawek.
Elhmidi i wsp. [6] oceniając występowanie, czynniki ryzyka i następstwa AKI
(klasyfikacja RIFLE) po przezcewnikowych
implantacjach zastawek aortalnych w
oparciu o 13 prac obejmujących 1900 chorych zawartych w bazie MEDLINE za lata
2008-2013 wykazali, że ostre uszkodzenie
nerek występowało u 8,3-57% badanych.
Czynnikami wiążącymi się z występowaniem AKI były: przetoczenia krwi, dostęp
przezkoniuszkowy, podwyższone stężenie
kreatyniny przed zabiegiem, choroby naczyń
obwodowych, nadciśnienie i powikłania
krwotoczne w czasie procedury. Śmiertelność 30-dniowa u pacjentów z AKI wahała
się od 13,3% do 44,4% i była 2-6 razy wyższa niż u chorych bez AKI.
Bang i wsp. [23] porównali występowanie AKI u 444 pacjentów operowanych z
powodu tętniaka aorty w oparciu o kryteria
AKIN i RIFLE. AKI w oparciu o AKIN rozpoznano u 82 (18,5%) a RIFLE u 55 (12,4%).
Niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju
AKI były w skali AKIN: przetoczenia masy
erytrocytarnej w czasie operacji i obecność
PChN a w skali RIFLE: wiek, przetoczenia
krwi, migotanie przedsionków przed operacją i PChN. W oparciu o kryteria AKIN
18
p
Tak
p=0,589
NS
p=0,979
NS
p=0,027
p=0,061
NS
p=0,674
NS
p<0,001
precyzyjniej można było przewidzieć zgon.
Odsetkowe różnice w rozpoznawaniu
AKI w oparciu o zróżnicowane kryteria wykazali także Duthie i wsp. [24] w grupie 4572
chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.
AKI rozpoznano w oparciu o AKIN i RIFLE
kryteria odpowiednio u 12,4% i 6,5%. AKI
po operacji wiązało się ze wzrostem śmiertelności z 2,2 do 13,5% (RR 7,0; p<0,001) i
wydłużeniem pobytu z 7 do 9 dni (p < 0,05).
Szczególnie wysokim ryzykiem wystąpienia
AKI obarczone są operacje kardiochirurgiczne [25].
Rodriges i wsp. [26] w grupie 1050 chorych z zawałem serca rozpoznawali AKI u
14,8% w oparciu o kryteria RIFLE i 36,6%
w oparciu o KDIGO.
Chang i wsp. [27] oceniali występowanie
AKI po zabiegu CABG i przezskórnej angioplastyce u chorych ze zmianami w naczyniach wieńcowych. Zabieg CABG wiązał się
z 2-3 krotnie wyższym ryzykiem rozwoju AKI
w porównaniu z angioplastyką. Natomiast
Leung i wsp. [28] stwierdzili, że AKI występujące po angioplastyce wieńcowej wiąże się
ze złym rokowaniem. W toku hospitalizacji z
powodu AKI obserwowano dodatkowo powikłania u 83 (33,7%) chorych. Niedokrwistość
wystąpiła u 28,6% chorych, krwawienie z
przewodu pokarmowego u 2,8%, pogorszenie kontroli nadciśnienia tętniczego u 11%,
ZUM u 6,1%, inne powikłania infekcyjne u
1,2% a powikłania nieinfekcyjne u 3,3%.
Wykazano, że PChN jest niezależnym
czynnikiem ryzyka zgonów sercowych i
zgonów w ogóle [29,30]. Best i wsp. [31] w
grupie 5327 chorych z obniżonym GFR lub
dializowanych wykazali, że niewydolność
nerek jest silnym predyktorem zgonu i
zdarzeń sercowo-naczyniowych w czasie
i po PCI.
Według dostępnych danych epidemiologicznych w Polsce w roku 2008 leczono w
ośrodkach nefrologicznych 4980 chorych z
rozpoznanym AKI [32] – wszyscy chorzy w
stopniu ciężkości F wg skali RIFLE- śmiertelność w tej grupie wynosiła 55%. Przyczyny
sercowo-naczyniowe AKI wystąpiły u 924
pacjentów (19%), a u 347 doszło do zgonu
(chorzy po operacjach na dużych naczy-
niach 389 – zmarło 154; po operacjach
na sercu 215 - zmarło 54; z zaostrzeniem
niewydolności krążenia 320 - zmarło 139).
Ostatni raport za rok 2011 wskazuje, że w
ośrodkach nefrologicznych leczono dializami 7122 chorych z AKI, spośród których
zmarło 2435 pacjentów co stanowi 34% [33].
Duran i Conception [34] poddali ocenie
przeżycie pacjentów z AKI wymagających
dializy w długotrwałej obserwacji. Analizowali wszystkich pacjentów z AKI, którzy
wymagali dializy w latach 2000-2011. W
badanej grupie było 65,8% mężczyzn,
33,9% chorych z cukrzycą, 75% z białkomoczem. Większość chorych (72,5%)
miało internistyczną przyczynę AKI, 27,6%
chirurgiczną w tym 14,2% chorych było po
zabiegach kardiochirurgicznych. Przy wypisie śmiertelność wywołana AKI z przyczyn
internistycznych wynosiła 25%, chirurgicznych 29,8%, a pod koniec obserwacji w
grupie internistycznej wynosiła 35,3%, a
chirurgicznej 43,6%. Z grupy wypisanych
234 pacjentów po wypisie zmarło 42 (26%);
w tym 50% w czasie 156 dni po wypisie.
Śmiertelność pod koniec badania wynosiła
37,8% przy obserwacji trwającej 1 - 86 miesięcy. Przy wypisie u 200 chorych (63,2%)
obserwowano poprawę funkcji nerek. U
80,5% chorych, którzy zmarli nie uzyskano
powrotu funkcji nerek. Przeżycie pacjentów,
u których nastąpił powrót funkcji nerek po
AKI przy wypisie było dłuższe niż tych, u
których utrzymywała się niewydolność nerek
- 59,7 vs 16 m; (p< 0,05).
W przeprowadzonym badaniu większość pacjentów była kierowana do leczenia
nerkozastępczego z innych oddziałów lub
szpitali. Kudlov i wsp. [35] ocenili rokowanie
w grupie 370 chorych leczonych terapią
nerkozastępczą z powodu AKI z których 82
(22,2%) było przenoszonych do leczenia z
innych szpitali. W porównaniu z pacjentami
leczonymi w ośrodku chorzy przenoszeni
byli młodsi 61 ± 15 vs 65 ± 15; p < 0,03 i mieli
wyższe stężenie kreatyniny przy starcie leczenia nerkozastępczego 474 ± 295 vs 365
± 169 µmol/l; p = 0,002. Transfer z innego
szpitala nie wiązał się z wyższą śmiertelnością lub koniecznością kontynuowania
leczenia nerkozastępczego w 30 dniu.
Akbas i wsp. [36] ocenili rokowanie
pacjentów hospitalizowanych w oddziale
intensywnej terapii. Śmiertelność chorych
leczonych w ramach IT wynosiła 58,1%; a
mechanicznej wentylacji wymagało 61,3%.
Średni APACHE II score wynosił 27,6 ± 8,3.
Pacjenci przewlekle dializowani stanowili
45,5% ocenianej populacji. Gorzej rokowali
pacjenci z AKI. Liczne badania potwierdzają
fakt, że AKI jest częstym powikłaniem, obarczonym wysokim ryzykiem śmiertelności u
chorych po zabiegach chirurgicznych oraz
pacjentów hospitalizowanych w ramach
intensywnej terapii a chorzy z AKI hospitalizowani w ramach intensywnej terapii wymagający leczenia nerkozastępczego mają
wyższe ryzyko zgonu w porównaniu z chorymi nie wymagającymi dializy [6,8,16,37-39].
Wnioski
1. Ostre powikłania sercowo-naczyniowe takie jak zawał mięśnia sercowego, nagłe
zatrzymanie krążenia, ostra niewydolność
serca, pęknięty tętniak aorty obarczone są
P. Wróbel i wsp.
wysokim ryzykiem rozwoju AKI.
2. Podeszły wiek jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju AKI u pacjentów z
ciężkimi powikłaniami z zakresu układu
sercowo-naczyniowego.
3. U pacjentów z AKI w przebiegu
ciężkich schorzeń sercowo-naczyniowych
obserwuje się wysoką współchorobowość
oraz śmiertelność sięgającą do 69,5%.
Piśmiennictwo
1. Zhou Q, Zhao C, Xie D, Xu D, Bin J. et al: Acute
and acute-on-chronic kidney injury of patients with decompensated heart failure: impact on outcomes. BMC
Nephrol. 2012; 13: 51. doi 10.1186/1471-2369-13-51.
2. Giamouzis G, Kalogeropoulos AP, Butler J, Karayannis G, Georgiopoulou VV. et al: Epidemiology
and importance of renal dysfunction in heart failure
patients. Curr Heart Fail Rep. 2013; 10: 411-420.
3. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA,
Ronco C. et al: Acute Kidney Injury Network: report
of an initiative to improve outcomes in acute kidney
injury. Crit Care 2007; 11(2): R31.
4. Druml W: Systemic consequences of acute kidney
injury. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 613-619.
5. Yap S, Lee H: Acute kidney injury and extrarenal
organ dysfunction. New concepts and experimental
evidence. Anesthesiology 2012; 116: 1139-1148.
6. Elhmidi Y, Bleiziffer S, Deutsch MA, Krane M,
Mazzitelli D. et al: Acute kidney injury after transcatheter aortic valve implantation: incidence, predictors
and impact on mortality. Arch Cardiovasc Dis. 2014;
107: 133-139.
7. Shirakabe A, Hata N, Kabayashi N, Shinada T,
Tomita K. et al: Prognostic impact of acute kidney
injury in patients with acute decompensated heart
failure. Circ J. 2013; 77: 687-696.
8. Coppolino G, Presta P, Saturno L, Fuiano G: Acute
kidney injury in patients undergoing cardiac surgery.
J Nephrol. 2013; 26: 32-40.
9. Krzych Ł, Wybraniec M, Chudek J, Bochenek A:
Ostre uszkodzenie nerek po operacjach kardiochirurgicznych jako szczególny przypadek zespołu
sercowo-nerkowego. Kardiologia po Dyplomie 2012;
11: 17-23.
10. Małyszko J, Małyszko JS, Bachórzewska-Gajewska H: Problemy nefrologiczne spotykane na
oddziale kardiologicznym. Pol Merkuriusz Lek. 2010;
28: 152-157.
11. Olivero JJ, Olivero JJ, Nguyen PT, Kagan A:
Acute kidney injury after cardiovascular surgery: an
overview. MDCV 2012; 8: 31-36.
12. Inrig JK, Patel UD, Briley LP, She L, Gillespie BS. et
al: Mortality, kidney disease and cardiac procedures
following acute coronary syndrome. Nephrol Dial
Transplant. 2008; 23: 934-940.
13. Kielstein JT, Heiden AM, Beutel G, Gottlieb J,
Wiesner O. et al: Renal function and survival in 200
patients undergoing ECMO therapy. Nephrol Dial
Przegląd Lekarski 2016 / 73 / 1
Transplant. 2013; 28: 86-90.
14. Nowicki M, Masajtis A, Murlikiewicz K: Nefropatia
indukowana kontrastem u chorych poddanych kardiologicznym zabiegom interwencyjnym. Pol Przegl
Kardiol. 2006; 8: 257-262.
15. Tsai TT, Patel UD, Chang TI, Kennedy KF, Masoudi
FA. et al: Contemporary incidence, predictors, and
outcomes of acute kidney injury in patients undergoing percutaneous coronary interventions: insights
from the NCDR Cath-PCI registry. JACC Cardiovasc
Interv. 2014; 7: 1-9.
16. Harris DG, McCrone MP, Koo G, Weltz AS, Chiu
WC. et al: Epidemiology and outcomes of acute
kidney injury in critically ill surgical patients. J Crit
Care 2015; 30: 102-106.
17. Khatri M, Himmelfarb J, Adams D, Becker K,
Longstreth WT, Tirschwell DL: Acute kidney injury
is associated hospital mortality after stroke. J Stroke
Cerebrovasc Dis. 2014; 23: 23-30.
18. Clark E, Wald R, Walsh M, Bagshaw S: Timing
of initiation of renal replacement therapy for acute
kidney injury: a survey of nephrologists and intensivists in Canada. Nephrol Dial Transplant. 2012;
27: 2761-2767.
19. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ: Cardiovascular
disease in chronic renal disease. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.
Am J Kidney Dis. 1998; 32: S112-119.
20. Hui X, Matsushita K, Sang Y, Ballew SH, Fulop T,
Coresh J: CKD and cardiovascular disease in the
Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study:
interactions with age, sex, and race. Am J Kidney
Dis. 2013; 62: 691-702.
21. Kopolovic I, Simmonds K, Duggan S, Ewanchuk
M, Stollery DE, Bagshaw SM: Risk factors and outcomes associated with acute kidney injury following
ruptured abdominal aortic aneurysm. BMC Nephrol.
2013; 14: 99. doi 10.1186/1471-2369-14-99.
22. Machado MN, Nakazone MA, Maia LN: Acute kidney
injury based on KDIGO (Kidney Disease Improving
Global Outcomes) criteria in patients with elevated
baseline serum creatinine undergoing cardiac surgery. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014; 29: 299-307.
23. Bang JY, Lee JB, Yoon Y, Seo HS, Song JG, Hwang
GS: Acute kidney injury after infrarenal abdominal
aortic aneurysm surgery: a comparison of AKIN and
RIFLE criteria for risk prediction. Br J Anaesth. 2014;
113: 993-1000.
24. Duthie FA, McGeehan P, Hill S, Phelps R, Kluth
DC. et al: The Utility of the Additive EuroSCORE,
RIFLE and AKIN Staging Scores in the Prediction
and Diagnosis of Acute Kidney Injury after Cardiac
Surgery. Nephron Clin Pract. 2014; 128: 29-38.
25. Kiers HD, van den Boogaard M, Schoenmakers
MC, van der Hoeven JG, van Swieten HA. et al:
Comparison and clinical suitability of eight prediction
models for cardiac surgery-related acute kidney
injury. Nephrol Dial Transplant. 2013; 28: 345-351.
26. Rodrigues FB, Bruetto RG, Torres US, Otaviano
AP, Zanetta DM, Burdmann EA: Incidence and mor-
tality of acute kidney injury after myocardial infarction:
a comparison between KDIGO and RIFLE criteria.
PLoS One 2013 Jul 23;8(7):e69998.
27. Chang TI, Leong TK, Boothroyd DB, Hlatky MA,
Go AS: Acute kidney injury after CABG versus PCI:
an observational study using 2 cohorts. J Am Coll
Cardiol. 2014; 64: 985-994.
28. Leung KC, Pannu N, Tan Z, Ghali WA, Knudtson
ML. et al: APPROACH and AKDN Investigators:
Contrast-associated AKI and use of cardiovascular
medications after acute coronary syndrome. Clin J
Am Soc Nephrol. 2014; 9: 1840-1848.
29. Muntner P, He J, Hamm L, Loria C, Whelton PK:
Renal insufficiency and subsequent death resulting
from cardiovascular disease in the United States. J
Am Soc Nephrol. 2002; 13: 745-753.
30. Pun PH, Lehrich RW, Honeycutt EF, Herzog CA,
Middleton JP: Modifiable risk factors associated with
sudden cardiac arrest within hemodialysis clinics.
Kidney Int. 2011; 79: 218-227.
31. Best PJ, Lennon R, Ting HH, Bell MR, Rihal CS. et
al: The impact of renal insufficiency on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary
intervention. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1113-1119.
32. Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M,
Grenda R, Czekalski S, Durlik M, Bautembach
S: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w
Polsce – 2008. Gdańsk 2010.
33. Rutkowski B, Lichodziejewska-Niemierko M,
Grenda R. Czekalski S, Durlik M, Bautembach
S: Raport o stanie leczenia nerkozastępczego w
Polsce – 2011. Gdańsk 2014.
34. Duran PA, Concepcion LA: Survival after acute
kidney injury requiring dialysis: Long-term follow up.
Hemodial Int. 2014; 18 (Suppl. 1): S1-S6.
35. Kudlow P, Burns KE, Adhikari NK, Bell B, Klein
DJ. et al: Inter-hospital transfers and outcomes of
critically ill patients with severe acute kidney injury:
a multicenter cohort study. Crit Care 2104; 18: 513.
doi 10.1186/s13054-014-0513-1.
36. Akbas T, Karakurt S, Tuglular S: Renal replacement
therapy in the ICU: comparison of clinical features
and outcomes of patients with acute kidney injury
and dialysis-dependent end-stage renal disease.
Clin Exp Nephrol. 2015; 19: 701-709.
37. Saratzis A, Melas N, Mahmood A, Sarafidis P:
Incidence of acute kidney injury (AKI) after endovascular abdominal aortic aneurysm repair (EVAR)
and impact on outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg.
2015; 49: 534-540.
38. Pickering JW, James MT, Palmer SC: Acute kidney
injury and prognosis after cardiopulmonary bypass:
a meta-analysis of cohort studies. Am J Kidney Dis.
2015; 65: 283-293.
39. Ko T, Higashitani M, Sato A, Uemura Y, Norimatsu
T. et al: Impact of acute kidney injury on early to long-term outcomes in patients who underwent surgery
for type A acute aortic dissection. Am J Cardiol. 2015;
116: 463-468.
19