pobierz - urząd miasta bełchatowa

Urząd Miasta Bełchatowa
Wydział Spraw Lokalowych
ul. Kościuszki 1
97-400 Bełchatów
O
DOKONANIE
ZAMIANY
ZAINTERESOWANYMI STRONAMI.
WNIOSEK
LOKALU
MIESZKALNEGO
MIĘDZY
1/ Nazwisko i imię wnioskodawcy......................................................................................................
2/ Adres zamieszkania.........................................................................................................................
3/Informacje dotyczące zajmowanego mieszkania:
Pow. użytkowa ..........................................m kw., pow. mieszkalna (pokoi) .....................m. kw.
Mieszkanie składa się z .............. pokoi, kuchni, łazienki, w.c., przedpokoju /właściwe podkreślić/.
Wyposażenie w urządzenia techniczne: instalacja wod-kan, gaz przewodowy, centralne ogrzewanie,.
c.c.w., ogrzewanie piecowe / właściwe podkreślić/.
Lokal w dyspozycji .............................................................................................................................
/ zakładowy , spółdzielczy , komunalny itp./
Kondygnacja................................, winda – brak windy.
4/Tytuł prawny do zajmowanego lokalu / umowa , decyzja nr, z dnia/..............................................
.............................................................................................................................................................
......................................................................................
/ poświadczenie administracji/
5/
Występujące zaległości
w czynszu
i
opłatach
za zajmowane mieszkanie
.............................................................................................................................................................
......................................................................................
/ poświadczenie administracji/
6/ Osoby zamieszkujące pod wyżej wymienionym adresem:
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
.......................................................................................
/poświadczenie jednostki meldunkowej/
strona 2
7/ Nazwisko i imię wnioskodawcy......................................................................................................
.............................................................................................................................................................
/Nazwa i adres zakładu pracy/ zatrudnienie na czas nieokreślony , określony – podać termin/
.............................................................................................................................................................
/średni miesięczny dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy/
.......................................................................................
/ poświadczenie pracodawcy/
8/ Nazwisko i imię współmałżonka.....................................................................................................
.............................................................................................................................................................
/ nazwa i adres zakładu pracy
/zatrudnienie na czas nieokreślony , określony – podać termin/
.............................................................................................................................................................
/średni miesięczny dochód brutto z ostatnich trzech miesięcy/
.......................................................................................
/ poświadczenie pracodawcy/
9/Nazwisko i imię osoby (osób) stanowiących drugą stronę zamiany
.............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania:............................................................................................................................
10/ Powód zamiany..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
11/ Zamiana lokali między stronami nie powoduje powstania .obowiązku wykonania prac
remontowych w zamienianych mieszkaniach , co oznacza , że strony przejmują mieszkania w stanie
technicznym istniejącym.
12/ Aktualnie otrzymywany dodatek mieszkaniowy, od ……………… do …………………….
OŚWIADCZENIE: uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. stwierdzamy, że
wszystkie informacje umieszczone we wniosku są zgodne z istniejącym stanem faktycznym.
Ponadto wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych dotyczących mojej rodziny dla
potrzeb dokonania przedmiotowej zamiany.
......................................
/data/
.........................................................................
/ czytelny podpis wnioskodawcy/
dowód osobisty seria..............
Nr...................................................................................................
wydany przez......................................................dnia........................................................................
......................................
/data/
....................................................................................
/czytelny podpis współmałżonka/
dowód osobisty seria.....................Nr................................................................................................
wydany przez ..................................................dnia...........................................................................