Wójt Gminy Czernichów
Transkrypt
Wójt Gminy Czernichów
…………………………………………… miejscowość data …………………………………………………… (Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy) …………………………………………………… ……………………………………………………. (Adres) ……………………………………………………. (Telefon lub e-mail do kontaktu) Wójt Gminy Czernichów Zwracam się z prośbą o wydanie kopii aktu własności ziemi nr ……………… w miejscowości ………………………………….…………, wydanego przez Naczelnika Gminy Czernichów na rzecz(podać imię i nazwisko)..………………………………………, oraz o poświadczenie jej zgodności z oryginałem*). AWZ potrzebny jest do przedłożenia w sądzie / kancelarii notarialnej / urzędzie skarbowym / innym podmiocie (wpisać jakim) ………………………………… /*), w celu uregulowania własności gospodarstwa rolnego. Wnioskodawca występuje jako strona postępowania / jako następca prawny strony*)(podać imię i nazwisko strony oraz stopień pokrewieństwa strony z wnioskodawcą) ………………………………………………………………………………………………. . W przypadku braku klauzuli ostateczności na wymienionym wyżej akcie własności ziemi, proszę o wydanie zaświadczenia potwierdzającego jego ostateczność*). ………………………………………………… (podpis wnioskodawcy) *) – niepotrzebne skreślić Opłata skarbowa (na podst. ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej – t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1282 z późn. zm.): za poświadczenie zgodności odpisu z oryginałem –5,00 zł za każdą stronę; za zaświadczenie – 17 zł, nie dotyczy zaświadczeń pobieranych do uregulowania własności gospodarstwa rolnego; płatna w kasie urzędu lub na rachunek bankowy: 47 8591 0007 0060 0430 2987 0001