Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i

Załącznik nr 1 do Regulaminu w sprawie
przyznawania środków z Krajowego
Funduszu Szkoleniowego
Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników
i pracodawcy ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Na zasadach określonych w art. 69a, 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji
zatrudnienie i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) oraz
Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie
przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz. U. z 2014r. poz. 639)
I.
DANE PRACODAWCY
1. Nazwa pracodawcy ……………………………………………………………..
2. Adres siedziby …………………………………………………………………..
3. Miejsce prowadzenia działalności ………………………………………………
4. Telefon/fax/email ……………………………………………………………….
5. NIP …………………………………. REGON ………………………………..
6. Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej według Polskiej
Klasyfikacji Działalności PKD …………………………………………………
7. Forma organizacyjno – prawna …………………………………………………
8. Data rozpoczęcia działalności …………………………………………………..
9. Liczba zatrudnionych pracowników ……………………………………………
10. Wielkość przedsiębiorstwa: mikro/ małe/ średnie/ inne………………………...
11. Nazwa banku i nr konta……………………………………………………….....
12. Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby wyznaczonej przez Pracodawcę
do kontaktów z Urzędem………………………………………………………..
13. Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osoby uprawnionej do reprezentowania
wnioskodawcy i zaciągania zobowiązań umownych, w tym podpisania
umowy……………………………………………………………………….......
II.
DZIAŁANIA DO DOFINASOWANIA Z UDZIAŁEM KFS
1. Planowane wydatki związane z określeniem potrzeb pracodawcy w zakresie
kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku 45 lat
i więcej (proszę wpisać kwotę)……………………………………………
2. Wskazanie rodzaju działań z ich zakresu w ramach kształcenia ustawicznego
pracowników i pracodawców w wieku 45 lat i więcej.
L.p.
1
Działania
Kursy realizowane z inicjatywy pracodawcy
lub za jego zgodą:
a) ……………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………
d) ……………………………………
2
e) ……………………………………
Studia podyplomowe
a) ……………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………
d) ……………………………………
e) ……………………………………
3
Egzaminy umożliwiające uzyskanie
dokumentów potwierdzających nabycie
umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień
zawodowych:
a) ……………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………
d) ……………………………………
e) ……………………………………
Liczba osób
do objęcia
wsparciem
w wieku
45+
Planowana
całkowita
wysokość
wydatków na
działania w zł
Termin
realizacji
działania
4
Badania lekarskie i/lub psychologiczne
wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy
zawodowej po ukończonym kształceniu:
a) …………………………………..
b) ………………………………….
c) …………………………………
d) …………………………………
e) ……………………………………
5
Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych
wypadków w związku z podjętym
kształceniem:
OGÓŁEM (suma z wierszy 1-5)
III.
WYSOKOŚĆ WYDATKÓW, KTÓRA BĘDZIE PONIESIONA NA
DZIAŁANIA ZWIĄZANE Z KSZTAŁCENIEM USTAWICZNYM
1. Całkowita wysokość wydatków na działania, o których mowa w tabeli w
pkt. II.2
…………………………….PLN (słownie ……………………………………)
2. Wnioskowana wysokość środków z KFS
…………………………….PLN (słownie ……………………………………)
3. Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę
…………………………….PLN (słownie ……………………………………)
(Wkład pracodawcy, który inwestuje w kształcenie ustawiczne pracowników lub własne,
liczony jest od całości kosztów przeznaczonych na sfinansowanie działań)
UWAGA: nie należy przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy uwzględniać innych
kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu
ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z
uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do
miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
Wysokość wsparcia:
- 80% kosztów kształcenia ustawicznego ze środków KFS, nie więcej jednak niż do
wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika,
pracodawca pokryje 20% kosztów,
- 100% kosztów kształcenia ustawicznego – jeśli należy do grupy mikro przedsiębiorców,
nie więcej jednak niż do wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na
jednego uczestnika.
IV.
UZASADNIENIE
USTAWICZNEGO
POTRZEBY
ODBYCIA
UWZGLĘDNIAJĄC
OBECNE
KSZTAŁCENIA
LUB
PRZYSZŁE
POTRZEBY PRACODAWCY( krótki opis obecnych lub przyszłych potrzeb
pracodawcy w obszarze kształcenia ustawicznego i niezbędnych środków
na sfinansowanie tych działań):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy
Wymagane załączniki do wniosku:
1. Oświadczenie o pomocy de minimis – załącznik nr 1
2. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimiszałącznik nr 2
3. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej – załącznik nr 3
4. Jeżeli pracodawca prowadzi działalność w sektorze rolnym lub rybołówstwie formularz informacji przedstawianych przez Wnioskodawcę – załącznik nr 4
5. Druk dotyczący zatrudnienia: deklaracja ZUS DRA potwierdzający liczbę
zatrudnionych osób.
6. Oświadczenie Pracodawcy o tym, ze osoby objęte wsparciem KFS ukończyły 45 lat.
7. Pracodawca, który nie jest mikroprzedsiębiorcą, składa oświadczenie o zobowiązaniu
do pokrycia 20% kosztów kształcenia.
8. Wykaz osób, które mają zostać objęte wsparciem oraz ich oświadczenie o wyrażeniu
zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Powiatowy Urząd Pracy
w Pleszewie w celach realizacji KFS zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych
z dnia 29 sierpnia 1997 r (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 z późn. zm.)