8. Wniosek świadka o zwrot kosztów stawiennictwa w sądzie

ZAŁ CZNIK DO ZARZ DZENIA Nr 5/13/I i IV
z dnia 17 stycznia 2013 roku
Pozna , dnia ……………………………
…………………………………………….
imi i nazwisko
……………………………………………
adres zamieszkania
Sygn. akt :…………………………………
S d Rejonowy Pozna –
Stare Miasto w Poznaniu
Wydział …………………
WNIOSEK WIADKA O ZWROT KOSZTÓW STAWIENNICTWA W S DZIE
W zwi zku ze stawiennictwem w S dzie w charakterze wiadka w dniu ……………………
od godziny ………… do godziny ……………. wnosz o:
1)
Zwrot kosztów przejazdu na trasie:
…………………………………………………………………………………
O wiadczam, e przyjechałam/em do S du poni szym rodkiem lokomocji i poniosłem
koszty (wypełni ppkt a albo ppkt b):
a)
rodkiem komunikacji publicznej (np. PKS, PKP). Kwota kosztów zgodnie z
zał czonymi biletami wyniosła …………………………zł,
b)
samochodem* marki ………………………………………., o numerze rejestracyjnym
………………………………………, pojemno silnika …………...……cm ³
Liczba km w obie strony wynosi …………………………km
2)
Wypłacenie diety
- data i godzina wyjazdu………………………………………………
- data i godzina przewidywanego powrotu……………………………
3)
Wypłacenie wynagrodzenia za utracony zarobek w kwocie ………………………zł
na postawie przedło onego za wiadczenia z zakładu pracy.
4)
Zwrot kosztów noclegu w kwocie …………………………………………… zł,
zgodnie z zał czon faktur /rachunkiem.
Nale no
prosz przekaza na mój rachunek bankowy
W przypadku rachunków zagranicznych BIC: ………………………………………….
Niniejsze o wiadczenie składam wiadoma/y odpowiedzialno ci karnej gro cej mi w razie
podania nieprawdziwych danych.
………………………………..
podpis czytelny
*) W przypadku przejazdu samochodem nale y przedstawi dowód rejestracyjny