KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA W II KONFERENCJI JEE 12

KONFERENCJA
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNICTWA
W II KONFERENCJI JEE 12–14.10.2016 R. W GRODKOWIE
(FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
DANE FIRMY
Pełna nazwa i adres firmy
dokonującej zgłoszenia
NIP:
Pełna nazwa i adres firmy,
na który należy wystawić fakturę
Pełna nazwa i adres firmy,
na który należy wysłać fakturę
(o ile są inne niż dane podane w polu obok)
(o ile są inne niż dane do wystawienia faktury)
NIP:
ZGŁOSZENI UCZESTNICY
FIRMA
(oddział, adres)
Imię i nazwisko
Stanowisko
Tel. kom.
E-mail
uczestnika
Pokój
1-os.
Pokój
2-os.
Tel.:
Osoba zajmująca się
formalnościami zgłoszenia:
Kontakt:
Fax:
E-mail:
KOSZT UCZESTNICTWA NETTO ZA OSOBĘ
(cena obejmuje: zakwaterowanie w pokoju 2-os. – 2 noclegi, wykłady,
materiały konferencyjne, wyżywienie, parking, inne)
KOSZT UCZESTNICTWA NETTO ZA OSOBĘ
(cena obejmuje: zakwaterowanie w pokoju 1-os. – 2 noclegi, wykłady,
materiały konferencyjne, wyżywienie, parking, inne)
FORMA PŁATNOŚCI: Przelew na konto bankowe firmy ASTAT sp. z o.o.
DANE DO PRZELEWU:
ASTAT sp. z o.o., ul. Dąbrowskiego 441, 60-451 Poznań,
NIP: 781-00-23-663
Numer rachunku: BH / O. w Poznaniu
90 1030 1247 0000 0000 8481 3001
Liczba uczestników konferencji jest ograniczona!
Decyduje kolejność zgłoszeń, potwierdzonych przelewem pieniędzy na konto.
W przypadku rezygnacji po dniu 01.10.2016 r. opłata nie podlega zwrotowi.
W sprawach organizacyjnych proszę kontaktować się z Panią Anną Hońdo.
tel. kom: 602 755 649, e-mail: [email protected]
Ilość
Koszt jednostkowy
x
Netto: 1 680,00 PLN
.........
x
.............. PLN
Netto: 1800,00 PLN
.........
.............. PLN
Łączny koszt:
Netto: ................... PLN
Brutto: ................. PLN
(stawka VAT 23%)
Podpis osoby upoważnionej
Zgłoszenie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie przesłanych danych do celów
związanych z organizacją konferencji.