Wniosek - ZOSP RP

Oddział Wojewódzki
Związku Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Wyki 3 31-223 Kraków
tel. 12 653 28 41 email : [email protected]
www.zosprp.malopolska.pl
Zał. nr 1
SYSTEM OSP
ID
Dane do przygotowania wstępnego wniosku aplikacyjnego w ramach
MRPO 2014-2020
samochód średni
…………
samochód lekki
………...
*Zaznaczyć odpowiedź prawidłową x
*niepotrzebne skreślić
I. Dane o wnioskodawcy
1. Ochotnicza Straż Pożarna w
2. Adres, telefon, fax
Miejscowość, kod pocztowy
Ulica nr
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon
Fax
e-mail
3. Numery
NIP
REGON
KRS
Nr konta bankowego
-
-
-
-
4. Dane osoby odpowiedzialnej za realizację zadania
-
-
Oddział Wojewódzki
Związku Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Wyki 3 31-223 Kraków
tel. 12 653 28 41 email : [email protected]
www.zosprp.malopolska.pl
Imię i Nazwisko
tel.
faks
email
II. Nazwa przedsięwzięcia
III. OSP Należy do KSRG *
TAK ………………
NIE ……………….
*Zaznaczyć odpowiedź prawidłową x
III. Statystyka
Liczba Wyjazdów
/potwierdzona przez właściwego Komendanta Miejskiego / Powiatowego PSP
Rok
2010
2011
2012
2013
Liczba wyjazdów
Oddział Wojewódzki
Związku Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Wyki 3 31-223 Kraków
tel. 12 653 28 41 email : [email protected]
www.zosprp.malopolska.pl
2014
Razem
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
Ilość strażaków posiadających aktualne szkolenia
/potwierdzona przez właściwego Komendanta Miejskiego / Powiatowego PSP
Rodzaj
szkolenia
Kurs
podstawowy
OSP
Kurs KPP
Ilość
przeszkolonych
Kurs z
zakresu
ratownictwa
technicznego
Kurs dla
dowódców
Kurs
Naczelnika
OSP
Razem
...............................................................
(miejscowość,
data)
.............................................................................
(pieczątki i podpisy)
Oddział Wojewódzki
Związku Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Wyki 3 31-223 Kraków
tel. 12 653 28 41 email : [email protected]
www.zosprp.malopolska.pl
Odległość OSP od max do 5 km
/potwierdzona przez właściwego Komendanta Miejskiego / Powiatowego PSP
Rodzaj drogi
Wpisać TAK/NIE
Droga
Krajowa
Droga
Wojewódzka
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
(pieczątki i podpisy)
VI. Opinie o wnioskującej OSP
Opinia właściwego terytorialnie Oddziału Gminnego ZOSP RP
...............................................................
(miejscowość,
.............................................................................
data)
IV Opinie
Opinia właściwego samorządu terytorialnego
/ potwierdza Prezydent, Burmistrz , Wójt /
(pieczątki i podpisy)
Oddział Wojewódzki
Związku Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Wyki 3 31-223 Kraków
tel. 12 653 28 41 email : [email protected]
www.zosprp.malopolska.pl
...............................................................
(miejscowość,
data)
.............................................................................
(pieczątki i podpisy)
Oddział Wojewódzki
Związku Ochotniczych Straży Pożarnych
Rzeczypospolitej Polskiej
ul. Wyki 3 31-223 Kraków
tel. 12 653 28 41 email : [email protected]
www.zosprp.malopolska.pl
Oświadczenie
Ochotnicza Straż Pożarna w
……………………………………………… oświadcza, iż wyraża
akces udziału w projekcie jako partner w ramach Osi priorytetowej 5 . Ochronna Środowiska
.Działanie 5.1 Adaptacja do zmiany klimatu. Poddziałanie 5.1.2 Wsparcie służb ratunkowych
W ramach realizacji zadania OSP planuje pozyskać środki z :
OSP kwota
Urząd Gminy kwota
Pożyczki kwota
Inne środki ( wymienić )
…………………….….
………………..……....
………………………..
………………………..
Razem ………………………………
Podpis i pieczątki osób upoważnionych zgodnie z KRS
Prezes
OSP ……………………………………………
Skarbnik OSP ……………………………………………..