Wniosek o wydanie świadectwa kwalifikacji operatora - X-Dron

Kod kreskowy ULC
U R Z ĄD L O T N I C T W A C Y W I L N E G O
DEPARTAMENT PERSONELU LOTNICZEGO
ul. M Flisa 2
02-247 Warszawa
Adnotacje ULC
Kod wniosku:
43/LPL7
Miejscowość, data:
………………
Wniosek o w ydanie świadectwa
kwalifikacji
………………
…………………………
operatora bezzałogowego statku powietrznego (UAVO)
……
z uprawnieniem do wykonywania lotów w zasięgu wzroku (VLOS)
i kategorią bezzałogowego statku powietrznego
1. Dane osobowe:
Nazwisko:
Imiona:
Data urodzenia:
Miejsc urodzenia
Imiona rodziców:
PESEL:
Obywatelstwo:
2. Adres zameldowania:
Ulica
Nr domu/mieszkania
Kod pocztowy
-
Państwo
Poczta
Miejscowość
Tel.
E-mail
3. Adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż powyżej:
4. Informacja o innych posiadanych licencjach/świadectwach kwalifikacji:
Instytucja wydająca
Rodzaj licencji
Numer licencji
Data ważności
5. Proszę wybrać miejsce odbioru świadectwa kwalifikacji:
 wysyłka na adres do korespondencji

w siedzibie ULC

w delegaturze terenowej* ULC w:
……………………………………….
*Delegatury terenowe: Goleniów, Gdańsk, Łódź, Poznań, Wrocław, Rzeszów, Lublin, Mielec, Kraków, Bielsko Biała
Strona 1 z 2
6. Informacja o statku powietrznym, na którym ma być przeprowadzony egzamin:
Kategoria:
 wielowirnikowiec  samolot
 śmigłowiec
Rodzaj napędu:
 elektryczny
 turbina
 spalinowy
 inny………………….
Masa startowa:
proszę wpisać masę UAV gotowego do lotu
Wyposażenie
dodatkowe:
np.: stabilizacja, autopilot, GPS, wyposażenie FPV itp.
Przeznaczenie:
np.: fotografia, wiedeo, fotogrametria, loty pomiarowe itp.
Krótki opis/uwagi
7. Informacja o dokumentach załączonych do wniosku:
Dokument
Zaznacz właściwe
Badania lotniczo-lekarskie

Dowód wniesienia opłaty za wydanie świadectwa kwalifikacji

Dowód wniesienia opłaty za przeprowadzenie egzaminu teoretycznego

Dowód wniesienia opłaty za przeprowadzenie egzaminu praktycznego

Inne:…………………………………………………………………………………..

Adnotacje ULC
8. Oświadczenia:
1)
Oświadczam, że zgodnie z § 31 ust. 4 rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 7 czerwca 2013 r.
w sprawie świadectw kwalifikacji (Dz. U. z 2013 r. Nr 664) odbyłem szkolenie z zakresu wymaganego do wydania świadectwa kwalifikacji
operatora bezzałogowego statku powietrznego używanego w celach innych niż rekreacyjne lub sportowe z uprawnieniem podstawowym
do wykonywania lotów jedynie w zasięgu wzroku operatora VLOS. Szkolenie zostało przeprowadzone metodą samokształcenia
i obejmowało następujące zagadnienia: podstawy prawa lotniczego, człowiek jako pilot i operator bezzałogowego statku powietrznego,
zasady wykonywania lotów i sytuacje awaryjne.
2)
Zgodnie z art. 96 ust. 1 i 1a ustawy z dnia 3 lipca 2002 Prawo Lotnicze (Dz. U. z 2013 r. poz. 1393), oświadczam, że:
korzystam w pełni z praw publicznych;
posiadam pełną zdolność do czynności prawnych;
prokurator nie zastosował wobec mnie środka zapobiegawczego polegającego na obowiązku powstrzymania się od prowadzenia
wszelkiego rodzaju pojazdów mechanicznych lub od prowadzenia wszelkiego rodzaju pojazdów w ruchu powietrznym oraz
prawomocnym wyrokiem sądowym nie orzeczono wobec mnie zakazu prowadzenia pojazdów mechanicznych.
3)
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej, z art. 272 Kodeksu karnego oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
4)
Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) z dnia 29 sierpnia 1997 r.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Lotnictwa Cywilnego.
5)
Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych oraz ich poprawiania.
Data i podpis kandydata
wniosek v.3.0/12-08-2014
Strona 2 z 2