Płynoterapia we wstrząsie septycznym

Płynoterapia we wstrząsie
septycznym- czy więcej zawsze
oznacza lepiej?
opracowanie: Agata Kuziemska

badania prowadzone (Brandt i wsp.) w oparciu o resuscytację płynową świń
z wywołaną endotoksemią i kałowym zapaleniem otrzewnej, opracowane w
oparciu o wcześniejsze doświadczenia na ludziach poddanych zabiegom
chirurgicznym oraz z ostrymi urazami płuc i ARDS

stosowano dwa schematy płynnoterapii - liberalną i restrykcyjną
 t. restrykcyjna - umiarkowane dawki krystaloidów (10 ml /kg/h )
 t. liberalna - większe dawki krystaloidów uzupełniane HES (łącznie 20
ml/kg/h)

zarówno w badaniach na świniach jak i na ludziach, śmiertelność wzrastała
gdy stosowano liberalną terapię płynową, pomimo lepszej stabilizacji
parametrów hemodynamicznych
 śmiertelność w grupie kontrolnej którą stanowiły niezakażone świnie
poddane terapii liberalnej wynosiła 13%(1 na 8)
Objętość
i
rodzaj
płynów
w resuscytacji wstrząsu septycznego
•
dawki HES (chociaż brano pod uwagę pomiar rzutu serca metodą
przezprzełykowego badania dopplerowskiego) były raczej z góry
ustalone i w mniejszym stopniu uzależnione od wyników pomiarów
rzutu serca
ale
 terapia płynowa w oparciu o pomiar rzutu serca jest preferowana w praktyce
klinicznej pomimo braku dowodów, że tego typu postępowanie zmniejsza
śmiertelność we wstrząsie septycznym
 obecnie zalecane jest prowadzenie terapii płynowej w oparciu o parametry
hemodynamiczne tj. OCŻ
 rozbieżności dotyczące rodzaju terapii płynowej wynikają ze
zróżnicowania przypadków klinicznych, sposobów monitorowania
parametrów hemodynamicznych, punktów końcowych, różnic w
leczeniu pacjentów

na gorsze wyniki podczas stosowania terapii liberalnej oprócz dużych
objętości wpływ miał prawdopodobnie toksyczny efekt HES
•
toksyczność HES objawiała się jako uszkodzenie nerek (potwierdzone w
badaniach histologicznych)
ale
 badania histologiczne płuc sugerują że przewodnienie i obrzęk nie były
większe w grupie poddanej terapii liberalnej
 niepotwierdzone dowody na toksyczny wpływ skrobi wymagają dalszych
badań
•
preparaty HES mogą mieć działanie przeciwzapalne ale nie jest
rozstrzygnięte jaki efekt ma to w sepsie
•
ostateczne wnioski trudne do sformułowania ze względu na różnice w
objętościach podawanych preparatów skrobi, stopnia podstawienia, stanu
wyjściowego pacjentów
Korzystny wpływ koloidów

koloidy w porównaniu z krystaloidami dają większą poprawę
parametrów hemodynamicznych (również w sepsie ze zwiększoną
przepuszczalnością naczyń)

skrobia w większym stopniu niż mleczan Ringera poprawia
mikrokrążenie w przebiegu zapalenia otrzewnej u owiec ( Morisaki i
współp.)

skrobia, albuminy, preparaty żelatyny przynoszą porównywalne
korzyści w poprawie parametrów hemodynamicznych w przebiegu
zapalenia otrzewnej u owiec (Su i współp.)
WNIOSKI
•
oceniając wady i korzyści resuscytacji płynowej we wstrząsie septycznym nie
należy opierać się tylko na parametrach hemodynamicznych
•
efekt końcowy zależy zarówno od objętości jak i typu płynu użytego do
resuscytacji oraz początkowego postępowania z pacjentem we wstrząsie
septycznym
•
preparaty skrobi mają istotne efekty uboczne szczególnie jeśli przekracza się
rekomendowaną dzienną dawkę - nie jest jasne czy wynika to tylko z
nadmiernej objętości czy również z toksyczności skrobi
•
za duże objętości płynów są szkodliwe nawet jeśli brak jest cech
przewodnienia i obrzęku
•
więcej nie zawsze znaczy lepiej
•
konieczne są dalsze badania
FFP w masywnych krwawieniach –
więcej pytań niż odpowiedzi
•
FFP wskazane w masywnych krwawieniach
•
urazy stanowią główną przyczynę przetoczeń FFP (koagulopatia jest
wczesnym objawem urazu)
•
wiedza lekarzy o FFP jest słaba i blisko połowa przetoczeń jest
przeprowadzana w nieodpowiedni sposób (37% lekarzy poprawnie
odpowiedziało na pytania dotyczące FFP – jedno z pytań dotyczyło
objętości jednej jednostki)
• obecne wytyczne resuscytacji płynowej w urazach
rekomendują FFP do leczenia koagulopatii potwierdzonych w
badaniach laborytoryjnych (często kiedy istnieje już
koagulopatia z rozcieńczenia)
Podstawowe informacje o FFP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FFP dostępne od 1941 r.,początkowo używane do uzupełniania obj. wewnątrznaczyniowej
określenie FFP-pojęcie sprzeczne-czy coś co jest mrożone może być świeże?
pozyskiwane po odwirowaniu pełnej krwi lub drogą plazmaferezy,mrożone wc.8 godz. Od
pobrania,przechowywane w temp.-30 stop.C przez okres maksymalnie roku
zawiera wszystkie czynniki krzepnięcia,fibrynogen(400-900 mg/j),białka osoczowe (głównie
albuminy),elektrolity, fizjologiczne antykoagulanty( białko C, białko S,antytrombinę,tkankowe
inhibitory krzepnięcia),sztuczne antykoagulanty
rozmrażane w łażni wodnej w temp.20-30 stop.C,za pomocą mikrofal wc. 2-3 min (zatwierdzone
przez FDA)
po rozmrożeniu aktywność czynników krzepnięcia wynosi ok.70 % i stopniowo zmniejsza się(
zaleca się jak najszybsze przetoczenie)
w niektórych krajach dopuszcza się zużycie FFP wc. 5 dni po rozmrożeniu-konsekwencje nie są
do końca poznane,ale wiadomo że znamiennie obniża się aktywność cz. Krzepnięcia VIII< 50 %,
V i VII < 20 %
w celu inaktywacji potencjalnych patogenów stosowane są metody fotochemiczne i chemiczne(
wycofane w USA w obawie przed transmisją Parvowirusów)
obecnie wskazane w leczeniu i profilaktyce krwawień u pacjentów z koagulopatią ( 25-30%
pacjentów poddanych intensywnej terapii,oddziałów chirurgicznych,gastroenterologicznych i
położniczych)
przetaczamy osocze zgodne grupowo (uniwersalny dawca-gr. AB-tylko 4 % populacji)
Ograniczenia stosowania FFP
•
obecne metody chemiczne powodują utratę aktywnych cz.krzepnięcia,białka S,
alfa-2-antyplazminy oraz mają związek z powikłaniami zatorowymi
•
FFP rzadko może być żródłem transmisji patogenów-testy przesiewowe u
dawców i metody wykorzystywane w preparatyce redukują to ryzyko

przeniesienia wirusa HIV 1:7,8 mln., HCV 1: 2,3 mln., HBV 1:153 tys. przetoczonych
jednostek
 w UK z o obawy przed CJD stosowane są preparaty pozbawione leukocytów oraz od
dawców z terenów o niskim odsetku zachorowań na CJD
•
immunogenność prep. krwiopochodnych
•
TRALI (ostra nwd. płuc związana z transfuzją)
 przeciwciała dawcy reagują z antygenami na leukocytach biorcy powodując
aktywację ukł. dopełniacza, leukocytów, uszkodzenie śródbłonka i wzrost
przepuszczalności naczyń włosowatych płuc
 częściej występuje u biorców osocza od dawców płci żeńskiej ( w niektórych krajach
tylko osocze od dawców płci męskiej )
•
reakcje hemolityczne z udziałem przeciwciał anty-A i anty-B
•
anafilaksja
Wczesne postępowanie utrzymujące prawidłową
hemostazę(early formula-driven haemostatic resuscitation)
• schemat postępowania zalecający wczesne zastosowanie
preparatów krwi u pacjentów po urazach, w celu zapewnienia
prawidłowej hemostazy
• badania retrospektywne dowodzą że wczesne zastosowanie
FFP:KKCz w stos. 1:1 zwiększa przeżycie w masywnych
krwawieniach
• obecna koncepcja koagolopatii przeciwstawia się dotychczasowym
sposobom leczenia z użyciem głównie krystaloidów i preferuje
wczesne włączenie do leczenia FFP, które ma za zadanie nie tylko
leczyć już istniejące zaburzenia ale również im zapobiegać
Inne założenia EFDHR
•
wczesne masywne przetoczenia FFP:KKP:krioprecypitat:KKCz (1:1:1:1)
oraz użycie rekombinowanego aktywnego cz.VII
•
użycie pełnej krwi w przypadkach najcięższych urazów
•
prowadzenie resuscytacji płynowej tak aby RR skurcz = 90 mmHg
EFDHR
Za
Przeciw
śmiertelność
Badania retrospektywne sugerują redukcję
śmiertelności w krwotokach
↑użycia FFP i płytek = większe
ryzyko ostrej niewydolności
oddechowej, niewydolności
wielonarządowej, zakrzepicy,
sepsy i śmierci
koagulopatia
Prewencja i leczenie koagulopatii dzięki
dostarczeniu czynników krzepnięcia,
minimalne użycie krystaloidów (mniejsze
ryzyko rozcieńczenia)
Trudności we wczesnej
identyfikacji pacjentów z
koagulopatią, niepewność co do
odpowiedniej dawki w urazach
badania
laborytoryjne
Bez konieczności testów laborytoryjnych,
brak opóźnienia w czekaniu na wyniki
badań krwi
Niepotrzebna ekspozycja na
osocze AB
stacje
krwiodawstwa
Brak potrzeby czekania na rozmrożenie
FFP (osocze AB dostępne cały czas),
zmniejszenie potrzeby komunikacji między
bankami krwi, a zespołem medycznym
Wzrost strat FFP, możliwość
powikłań potransfuzyjnych
Uszkodzenie
tkanek
krwawienie
TF+FVIIa
Zewn.
Śródbłonkowy
tPA
hipoperfuzja
tkankowa
zapalenie
Krystaloidy
KKCz
Białko CTM
Krzepnięcie+
↓PAI-1
hiperfibrynoliza
Wyczerpanie
cz.krzepn.
krzepnięcie
Wczesna koagulopatia
Rozcieńczenie
Kwasica
hipotermia
Koagulopatia z
rozcieńczenia
Masywne krwawienie
•
•
•
Utrata jednej objętości krwi wc. 24 godz.
Utrata 50 % objętości krwi wc. 3 godz.
Krwawienie z prędkością 150 ml/min
•
Kliniczne objawy krwawienia są proporcjonalne do wielkości utraty
krwi i szybkości jej korekty
•
Zastąpienie utraconej krwi tylko KKCz lub innymi płynami bez udziału
FFP skutkuje obniżeniem poziomu czynników krzepnięcia <30 %
przedłużony czas protr. i APTT o ok. 1,5 x
koagulopatia z rozcieńczenia
rozsiane krwawienie z mikronaczyń
zwiększona śmiertelność









Obecne wytyczne dotyczące
stosowania FFP w masywnych
krwawieniach
zasady postępowania w masywnych krwawieniach obejmują
natychmiastowe opanowanie krwawienia
uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej (krystaloidy, KKCz)
FFP, KKP, krioprecypitat przy podejrzeniu lub obecności koagulopatii
leczenie kwasicy i hipotermii

wytyczne (europejskie, USA) rekomendują transfuzję FFP, KKP,
krioprecypitatu tylko w przypadku obecności odchyleń w badaniach
laboratoryjnych
 FFP-korekta czasu protrombinowego i APTT, dawka w masywnych
krwawieniach 15-20 ml/kg (3-6 j)
 KKP-aby PLT>=50.000/ul
 krioprecypitat-aby fibrynogen >= 1 g/l
•
w sytuacji braku szybkiego dostępu do badań laboratoryjnych
powyższe preparaty są zalecane po dużych infuzjach KKCz i
krystaloidów

obecne wytyczne dotyczące resuscytacji płynowej krystaloidami zalecają
póżne przetoczenia FFP-często powyżej utraty 1 obj. krwi i gdy obecne są
kliniczne objawy koagulopatii
 większość tych zaleceń jest oparta na opiniach i doświadczeniach
klinicznych ekspertów i nie jest poparta badaniami
 wynika z obserwacji pacjentów bez towarzyszącego urazu i takich którzy
otrzymywali KKCz które zawierało 150-300 ml osocza (obecnie stosowane
preparaty zawierają 30 ml)
Koagulopatia związana z urazem
•
•
•
•
krwotok jest bezpośrednią przyczyną 40 % wszystkich zgonów związanych
z urazem
pozostaje drugą w kolejności przyczyną śmierci u tych pacjentów
pierwsza przyczyna zgonu u pacjentów przyjmowanych do szpitala
obecne wytyczne resuscytacji płynowej nie zapobiegają koagulopatii w
masywnych krwawieniach chociaż wiele powikłań jest obecnie wynikiem
koagulopatii po urazie i jest konsekwencją :
 zużycia czynników krzepnięcia i ich rozcieńczenia
 nadmiernej podaży krystaloidów i póżnego uzupełniania elementów
odpowiedzialnych za krzepnięcie
 hipotermii i kwasicy
Analiza postępowania w masywnych krwawieniach dowodzi że :
• koagulopatia jest wczesnym zjawiskiem po urazie i występuje u ok. 25 %
pacjentów z masywnym urazem (Brohi, MacLeod i wsp.)
•
wczesna koagulopatia jest wynikiem wstrząsu i bezpośredniego
mechanicznego uszkodzenia tkanek i nie jest w głównej mierze zależna od
zużycia czynników krzepnięcia i ich rozcieńczenia oraz wiąże się z
trzykrotnym wzrostem śmiertelności
•
od dawna wiązano urazy tkanki mózgowej z zaburzeniami krzepnięcia
przypisując rolę mózgowym czynnikom tkankowym aktywującym
krzepnięcie (DIC), wyczerpaniu cz. krzepnięcia, hiperfibrynolizie
 istnieją doniesienia mówiące o tym że koagulopatia w urazach mózgu nie
różni się od innych koagulopatii pourazowych
Krytyczna ocena EFDHR
• pierwsze doniesienia wczesnego zastosowania FFP były
symulacjami komputerowymi
• sprzeczne dane dotyczące optymalnego stosunku FFP : KKCz
 FFP : KKCz najlepiej 2:3 (Hirshberg i wsp.)
 FFP : KKCz najlepiej 1-1,5 : 1(Ho i wsp.)
 analiza 246 masywnych transfuzji u żołnierzy ( >= 10 j KKCz/24 h) i
różnym stosunku FFP : KKCz ( 1:2,5 ; 1:1,4 ; 1:8) dowiodła że
przetoczenia w stos. 1:1,4 były związane z najdłuższym czasem
przeżycia ( Borgman i wsp.)
 trudności logistyczne, etyczne i finansowe
Wnioski


pomimo dowodów że EFDHR zmniejsza śmiertelność u pacjentów z
masywnym krwawieniem pourazowym konieczne są dalsze badania
prospektywne przemawiające za słusznością tego rodzaju
postępowania
chociaż brak jest jasnych wytycznych EFDHR jest coraz częściej
stosowanym postępowaniem u pacjentów z krwawieniem( nie tylko
urazowym)