Operacja, uraz - brak zasad działania

Operacja, uraz
- brak zasad działania
Janusz Trzebicki
Przypadek 1
• Pacjent – niewydolność nerek i cukrzyca t.I
• Zakwalifikowany do jednoczasowego RTx i Tx wysepek trzustkowych
• Prawidłowe badania laboratoryjne: morfologia, hemostaza, próby
wątrobowe, podwyższona glikemia i parametry nerkowe
RTx
• bez powikłań – utrata krwi 100 -200 ml, stabilny krążeniowo
Tx wysepek trzustkowych
• Nagłe krwawienie przy usuwaniu cewnika z ŻW
• Krew wypływa z zaszytej rany po RTx
• Objawy skazy krwotocznej
Przypadek 1 cd
• Zamówiono KKCz i FFP – rezerwa w banku krwi
• Przetoczono 1000ml krystaloidów utrzymując MAP 70mmHg
• Po zaszyciu ŻW rewizja RTx – czynne krwawienie z zespoleń
naczyniowych
• W polu operacyjnym objawy siąpienia z tkanek
Co się stało?
Przypadek 1 cd
A
C
INR 1, APTT 25s, Fib 5,7g/l, PLT 177 G/L
B
Po 1g TXA, krwawienie
D
Skaza krwotoczna, Li30 20%
Po 14jKrio, 6jFFP, Koniec krwawienia
INR 1,8, APTT 56,7s, Fib1,1g/l, PLT 88G/L
Kw. Traneksamowy 1g, 14j krio (~ 2 g Fib), 6j FFP, 6j KKCz
Wzór suplemetacji fibrynogenu: (MCFfib docelowy – MCFfib obecny) x 0,5 = g fibrynogenu do podania
Wn146 materiał własny
Efekt kuli śniegowej w zaburzeniach hemostazy
URAZ
Hemostaza
chirurgiczna
Szybka diagnostyka
zaburzeń
Suplementacja
Antyfibrynolityki
Protamina
Normotermia
Pewna i szybka
diagnostyka
Hiperfibrynoliza
Hemodylucja
Małopłytkowość
Hipofibrynogenemia
Hipotermia
Hipokalcemia
Czy mogli nas
Kwasica
szybciej i
lepiej leczyć?
Normokalcemia
Równowaga kw-zas
Raffaello Santi -'Cherubiny"
Przypadek 2
• Pacjent – uraz komunikacyjny – pieszy po alkoholu
• W okolicy lewej tętnicy promieniowej stary krwiak
• Uraz j brzusznej – pęknięta śledziona
• Niestabilny hemodynamicznie
• Badania laboratoryjne w normie oprócz Hb – 6g%
Operacja w trybie pilnym
• Usunięto śledzionę, nadal krwawi z tkanek i z miejsc wkłuć
• Przetoczono 2000ml krystaloidów, 6j KKCz, 4j FFP
• Nadal krwawi
Co się stało ?
Przypadek 2 cd
Klopidogrel
ASA
KKP 350ml
Kw. Traneksamowy 1g
24 ug desmopresyna
Pacjent po stentowaniu naczyń wieńcowych
Niekiedy nie ma reguł
Są „ciekawe” przypadki
Potrzebne doświadczenie i wnikliwa ocena kliniczna
Pomocny sprzęt diagnostyczny:
Tromboelastometria
Agregometria impedancyjna