druk zgody podatki i odpady

…………….., dn. ………………………
………………………………………….
(miejscowość)
(imię i nazwisko)
………………………………………….
………………………………………….
(adres)
………………………………………….
(pesel)
Burmistrz Gminy Żukowo
ul. Gdańska 52
83-330 Żukowo
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz wykorzystanie moich danych
osobowych niezbędnych w celu powiadamiania mnie krótką wiadomością tekstową sms o:
1. terminach płatności (zapłaty) podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego, opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi1,
2. zaległościach w podatku od nieruchomości, podatku rolnym, podatku leśnym, w opłacie
za gospodarowanie odpadami komunalnymi1,
na wskazany nr telefonu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z
2014 r., poz. 1182 z późń. zm.).
1. Numer telefonu
2. Data
3. Podpis
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* o fakcie, że:
• przekazywanie informacji w niniejszej formie nie jest obowiązkiem Burmistrza Gminy Żukowo,
• brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa w żaden sposób na mój obowiązek zapłaty
należności pieniężnych w ustawowym terminie.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie podanych przeze mnie danych oraz wykorzystanie w celach
wskazanych w niniejszej zgodzie przez Burmistrza Gminy Żukowo jako wierzyciela należności pieniężnych
aktualnie i w przyszłości. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana*
o dobrowolności podania niniejszych danych oraz przysługującym mi prawie wglądu do podanych danych,
ich poprawiania lub żądania usunięcia.
…………………………………………………………
( data i czytelny podpis )
*niepotrzebne skreślić
1
W myśl § 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 20 maja 2014r. w sprawie trybu postępowania wierzycieli należności pieniężnych przy
podejmowaniu czynności zmierzających do zastosowania środków egzekucyjnych ( Dz. U. z 2014r., poz. 656), przy podejmowaniu czynności
zmierzających do zastosowania środków egzekucyjnych wierzyciel może informować zobowiązanego, w szczególności poprzez internetowy portal
informacyjny, krótką wiadomość tekstową (sms), e-mail, telefon, faks, o terminie zapłaty należności pieniężnych lub jego upływie, wysokości
należności pieniężnej, rodzaju i wysokości odsetek z tytułu niezapłacenia w terminie należności pieniężnej oraz grożącej egzekucji administracyjnej i
mogących powstać kosztach egzekucyjnych.
Burmistrz Gminy w Żukowie informuje, że w drugim kwartale
2015 r. wprowadzony zostanie SMS-owy system informowania
zobowiązanych o terminie zapłaty lub o powstaniu zaległości z tytułu
podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego, opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
Każda osoba, która wyrazi zgodę na umieszczenie swojego numeru
telefonu komórkowego w bazie sms Urzędu Gminy w Żukowie, będzie
otrzymywać krótkie wiadomości tekstowe (sms-y):
1. przypominające o terminie płatności (nie wcześniej niż 7 dni przed
upływem terminu),
2. w przypadku wystąpienia zaległości (w terminie nie później niż 21 dni
po upływie terminu płatności). Jeżeli zobowiązany uiści zaległość w
terminie 7 dni od daty otrzymania wiadomości tekstowej (sms), to
uniknie kosztów upomnienia.
W związku z powyższym wszystkich zainteresowanych zachęcam
do wypełnienia oświadczenia - druku zgody na gromadzenie,
przetwarzanie oraz wykorzystanie Państwa numeru telefonu do celów
podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego oraz opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi. Oświadczenie – druk zgody
można złożyć bezpośrednio w Urzędzie Gminy w Żukowie, ul. Gdańska 52,
83-330 Żukowo, w godzinach jego pracy, przesłać pocztą tradycyjną (dla
celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym) lub za pomocą
Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-PUAP
(oświadczenia przesłane za pośrednictwem e-maila nie będą akceptowane).
Oświadczenia - druk zgody można będzie pobrać w Urzędzie Gminy
w Żukowie, ul. Gdańska 52 pokój numer 28 oraz pokój 32 i ze strony
internetowej www.bip.zukowo.pl / zakładka urząd gminy - pliki
i formularze.