oświadczenie - druku zgody na gromadzenie, przetwarzanie oraz
Transkrypt
oświadczenie - druku zgody na gromadzenie, przetwarzanie oraz
…………….., dn. ……………………… …………………………………………. (miejscowość) (imię i nazwisko) …………………………………………. (ulica, nr domu/lokalu) …………………………………………. (miejscowość, kod pocztowy) …………………………………………. (pesel) Burmistrz Gminy Żukowo ul. Gdańska 52 83-330 Żukowo OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie oraz wykorzystanie moich danych osobowych niezbędnych w celu powiadamiania mnie krótką wiadomością tekstową sms o: 1. terminach płatności (zapłaty) podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego, opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi1, 2. zaległościach w podatku od nieruchomości, podatku rolnym, podatku leśnym, w opłacie za gospodarowanie odpadami komunalnymi1, na wskazany nr telefonu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2015 r., poz. 2281 z późń. zm.). 1. Numer telefonu 2. Data 3. Podpis Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* o fakcie, że: • przekazywanie informacji w niniejszej formie nie jest obowiązkiem Burmistrza Gminy Żukowo, • brak otrzymania stosownej informacji nie wpływa w żaden sposób na mój obowiązek zapłaty należności pieniężnych w ustawowym terminie. Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie podanych przeze mnie danych oraz wykorzystanie w celach wskazanych w niniejszej zgodzie przez Burmistrza Gminy Żukowo jako wierzyciela należności pieniężnych aktualnie i w przyszłości. Jednocześnie oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* o dobrowolności podania niniejszych danych oraz przysługującym mi prawie wglądu do podanych danych, ich poprawiania lub żądania usunięcia. ………………………………………………………… ( data i czytelny podpis ) *niepotrzebne skreślić 1 W myśl § 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 31 grudnia 2015 r.. w sprawie postępowania wierzycieli należności pieniężnych ( Dz. U. z 2015r., poz. 2367) wierzyciel może podejmować działania informacyjne wobec zobowiązanego zmierzające do dobrowolnego wykonania przez niego obowiązku, w przypadku gdy zachodzi uzasadnione okolicznościami przypuszczenie, że zobowiązany dobrowolnie wykona obowiązek bez konieczności wszczęcia egzekucji administracyjnej. Działania informacyjne, są podejmowane w formie pisemnej, dźwiękowej lub graficznej w szczególności przez: internetowy portal informacyjny, krótką wiadomość tekstową (sms), e-mail, telefon, faks. Burmistrz Gminy w Żukowie informuje, że wprowadzony został SMS-owy system informowania zobowiązanych o terminie zapłaty lub o powstaniu zaległości z tytułu podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego, opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Każda osoba, która wyrazi zgodę na umieszczenie swojego numeru telefonu komórkowego w bazie sms Urzędu Gminy w Żukowie, będzie otrzymywać krótkie wiadomości tekstowe (sms-y): 1. przypominające o terminie płatności (nie wcześniej niż 7 dni przed upływem terminu), 2. w przypadku wystąpienia zaległości (w terminie nie później niż 21 dni po upływie terminu płatności). Jeżeli zobowiązany uiści zaległość w terminie 7 dni od daty otrzymania wiadomości tekstowej (sms), to uniknie kosztów upomnienia. W związku z powyższym wszystkich zainteresowanych zachęcam do wypełnienia oświadczenia - druku zgody na gromadzenie, przetwarzanie oraz wykorzystanie Państwa numeru telefonu do celów podatku od nieruchomości, podatku rolnego, podatku leśnego oraz opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Oświadczenie – druk zgody można złożyć bezpośrednio w Urzędzie Gminy w Żukowie, ul. Gdańska 52, 83-330 Żukowo, w godzinach jego pracy, przesłać pocztą tradycyjną (dla celów dowodowych zaleca się przesłanie listem poleconym) lub za pomocą Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej e-PUAP (oświadczenia przesłane za pośrednictwem e-maila nie będą akceptowane). Oświadczenia - druk zgody można będzie pobrać w Urzędzie Gminy w Żukowie, ul. Gdańska 52 pokój numer 28 oraz pokój 32 i ze strony internetowej www.bip.zukowo.pl / zakładka urząd gminy - pliki i formularze.