KARTA PACJENTA - ZABIEG HIRUDOTERAPII

KARTA PACJENTA - ZABIEG HIRUDOTERAPII
DANE PACJENTA
Imię i nazwisko:
................................................
Wiek:
........... lat
Adres zamieszkania: ................................................
Wzrost: ........... cm
................................................
Waga: ........... kg
................................................
Grupa krwi: ......
Numer telefonu:
................................................
Adres e-mail:
................................................
PRZEBYTE CHOROBY / DOLEGLIWOŚCI










Alergia / reakcje na owady
Astma
Bóle głowy
Bóle kręgosłupa
Choroba wieńcowa
Choroby nerek
Choroby zakaźne / żółtaczka
Cukrzyca
Czyraki
Depresja










Dna moczanowa
Hemoroidy
Krwotoczny udar mózgu
Marskość wątroby
Nadciśnienie
Niedokrwienny udar mózgu
Pajączki
Półpasiec
Problemy psychiczne
Prostata








Przeszczepy organów
Reakcje alergiczne
Reumatyzm
Rwa kulszowa
Szumy w uszach
Zakrzepica
Zwyrodnienia stawów
Żylaki
PRZYJMOWANE LEKI
Przeciwzakrzepowe: .......................................................................................................................................
Antybiotyki:
.......................................................................................................................................
INNE INFORMACJE
Planowane / przebyte operacje chirurgiczne: .....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Opieka poradni specjalistycznych:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Pozostałe informacje dodatkowe:
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA DO STOSOWANIA HIRUDOTERAPII

Skazy krwotoczne (naczyniowe, płytkowe, osoczowe)

Ostra białaczka

Aplazja szpiku

Marskość wątroby

Czynna choroba wrzodowa ze skłonnością do krwawień z przewodu pokarmowego

Hemofilia i antykoagulanty; przyjmowanie antykoagulantów takich jak:
- Acenokumarol
- Marcumar
- Warfaryna
- Heparyna
- Heparynoidy

Anemia - bezwzględna wartość hemoglobiny powinna przed zabiegiem przekraczać 10mg%

Ostre stany i infekcje

Ciężkie stadia chorób wewnętrznych i immunosupresja:
- niewyrównana cukrzyca
- marskość wątroby
- HIV
- dializy
- ciężka niewydolność nerek
- zapalenie płuc

Ciężka alergia - wskazanie pod osłoną leków przeciwhistaminowych

Ciąża / Dzieci

Zaburzenia w gojeniu się ran

Keloid

Inne choroby:
- tętniaki, przetoki tętniczo-żylne, naczyniaki
- rozlegle urazy z krwiakami
- po operacjach neurochirurgicznych
- żółtaczka o nieznanej etiologii
- choroby psychiczne
OŚWIADCZAM, ŻE





powyższy formularz wypełniony jest zgodnie z prawdą i żadne znaczące informacje nie zostały zatajone.
zapoznałem/am się z przeciwwskazaniami dotyczącymi hirudoterapii.
zostałem/am poinformowany/a o skutkach ubocznych jakie mogą nastąpić po zabiegu hirudoterapii.
zostałem/am poinformowany/a ustnie oraz pisemnie jak należy postępować po zabiegu hirudoterapii.
wyrażam zgodę na zabieg oraz na przetwarzanie moich danych osobowych celem konsultacji medyczno-marketingowych.
.......................
Data
........................................
Czytelny podpis