Zastosowanie rejestracji wywolanych potencjalów sluchowych pnia

-
ed
.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
tio
np
roh
ibit
Zastosowanie rejestracji wywo∏anych potencja∏ów
s∏uchowych pnia mózgu podczas stapedoplastyki
pod narkozà u dzieci
ibu
Oleg Chorow, Jan Aleszczyk, Dmitryj Marcul,
Aleksandr Maksymowicz, Tamara Jucewicz
F
nly
Summary
The Authors executed checking a result stapedoplasty under anesthesia in children, sick otosclerosis. The Study ABR
was conducted before operations, after opening the drum cavity, making the hole in plate of stapedium, installing the
prosthetic device and at the end of operation. The reduction level latence V wave and interval III–V and I–V waves are
a reliable acknowledgement of the improvement of the hearing at the end of operation.
eo
H a s ∏ a i n d e k s o w e : ABR, stapedoplastyka, narkoza
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
us
Otolaryngol Pol 2007; LXI (2): 188–191
F
on
al
WST¢P
is c
op
y is
for
pe
rs
Operacje w otosklerozie pozwalajà osiàgnàç bardzo dobre wyniki polepszenia s∏uchu oraz ustàpienia szumu usznego [8]. Istotà operacji jest przywrócenie s∏yszenia dêwi´ków w uchu Êrednim za pomocà protezy po stworzeniu otworu w podstawie
strzemiàczka.
Przy kompleksowym badaniu chorych na otoskleroz´ stosuje si´ audiometri´ tonalnà, impedancyjnà, otoemisj´ akustycznà. Przed operacjà niektórzy autorzy majàc na celu ró˝nicowania przyczyn
szumu usznego oraz obni˝enia s∏uchu u˝ywajà rejestracj´ wywo∏anych potencja∏ów s∏uchowych
pnia mózgu (ABR) [1–4, 6]. Garcia-Purrinos oraz
wspó∏autorzy (1999) u˝ywali ABR do ujawnienia
wczesnych symptomów pora˝enia Êlimaka u chorych na otoskleroz´. Autorzy stwierdzili, ˝e wyjawione zmiany funkcji Êlimaka po zakoƒczeniu operacji z powodzeniem nie zmieni∏y si´ [5]. Chisin
(1983) i Gierek (2004) zarejestrowali zmniejszenie
progu s∏yszenia oraz czasu utajenia fali V z u˝yciem ABR po stapedoplastyce, co uwa˝ali za obiektywne potwierdzenie polepszenia s∏uchu [2, 6].
W ten sposób badanie ABR mo˝e s∏u˝yç jako kryterium oceny funkcji s∏uchu po operacji, która mia∏a
na celu polepszenie s∏uchu. Ocena wyniku operacji
we wczesnym pooperacyjnym okresie ju˝ jednak
nie pozwala na wykorzystanie Êrodków do poprawienia wyników.
Wykonanie operacji stapedoplastyki u dzieci
mo˝liwe jest tylko w ogólnej anestezji, co uniemo˝liwia kontrol´ s∏uchu po ustanowieniu protezy.
W tym wypadku mo˝na stosowaç badanie ABR.
Wielu autorów proponuje przeprowadzaç badanie
dzieciom podczas naturalnego lub farmakologicznego snu. Oddzia∏ywanie snu pod narkozà na wynik badania ABR nie jest znaczàce, rejestracja potencja∏ów jest jakoÊciowa i mo˝na jà zarejestrowaç
u wszystkich dzieci [7, 9].
Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
K e y w o r d s : ABR, stapedoplasty, general anaesthetic
-
-d
istr
Katedra i Klinika Otolaryngologii UM w Grodnie, Bia∏oruÊ
Kierownik: prof. dr hab. med. O. Chorow
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Auditory Brainstem Responce (ABR) during stapedoplasty
under general anaesthetic in children
188
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
ed
.
CEL PRACY
Zbadanie mo˝liwoÊci u˝ywania ABR podczas
operacji pod narkozà u dzieci do okreÊlenia funkcjonalnego wyniku stapedoplastyki.
ibu
Ryc. 1. Czas utajenia fal przed operacjà
is c
op
y is
for
pe
rs
on
nly
eo
al
us
W Klinice Otorynolaryngologii Uniwersytetu
Medycznego w Grodnie w latach 2002–2004 z powodu otosklerozy zosta∏o poddanych operacji 60
chorych w wieku od 9 do 58 lat (Êredni wiek
37,6±0,9 lat). WÊród nich by∏o 45 (75%) kobiet oraz
15 (25%) m´˝czyzn. Wykonano 1 reoperacj´. Lewe
ucho zosta∏o zoperowano u 39 (65%) chorych, prawe ucho – u 21 (35%) chorych. WÊród wszystkich
chorych poddanych operacji by∏o 12 (20%) dzieci
od 9 do 18 roku ˝ycia (ch∏opców – 4 (33,3%),
dziewczàt – 8 (66,7%)).
Podczas operacji w znieczuleniu ogólnym
u chorych ujawniono zak∏ócenie ruchomoÊci podstawy strzemiàczka. U wszystkich dzieci przeprowadzono badanie wywo∏anych potencja∏ów s∏uchowych pnia mózgu (ABR) podczas wszystkich
etapów operacji: po wprowadzeniu pacjenta w stan
narkozy, otwarcia jamy b´benkowej, stworzenia
otworu w podstawie strzemiàczka, ustanowienia
protezy i pod koniec operacji do wyjaÊnienia funkcjonalnego wyniku. Do badania u˝ywano aparat
„KUBA” udost´pniony przez Instytut Patologii i Fizjologii S∏uchu w Warszawie w ramach umowy
o wspó∏pracy. Badanie przeprowadzaliÊmy w re˝ymie trzasku o czasie trwania 100 mks z cz´stotliwoÊcià powtarzania 31/s dla 90 dB nHL.
U chorych przeprowadzono stapedoplastyk´
z wytworzeniem ma∏ego okienka w podstawie
strzemiàczka po usuni´ciu nó˝ek strzemiàczka.
Protez´ teflonowà przymocowano do wyrostka d∏ugiego kowad∏a.
Operacja by∏a przeprowadzana w znieczuleniu
ogólnym. Premedykacja w∏àcza∏a Atropini (0,01
mg/kg) oraz Diasepami (0,2 mg/kg) wewnàtrzmi´-
-d
istr
MATERIA¸ I METODY
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
-
tio
np
roh
ibit
PostanowiliÊmy u˝ywaç metody badania ABR
jako intraoperacyjnego monitoringu s∏uchu w operacjach polepszenia s∏uchu w celu:
1. studiowania operacyjnej dynamiki wskaêników ABR,
2. intraoperacyjnej oceny s∏uchu oraz mo˝liwej
jej korekcji podczas operacji.
Ryc. 2. Czas utajenia fal po operacji
Êniowo na 30 minut przed operacjà. Do narkozy
wprowadzajàcej u˝ywano Thiopentali Natrii (5–6
mg/kg), Phentanyli (5,0 mkg/kg), Pavuloni (0,1
mg/kg) oraz Diasepami (0,2 mg/kg) do˝ylnie. Intubacja orotrachealna. Jako znieczulenie podtrzymujàce – tlen oraz tlenek azotu (1:2), Phentanyli (5,0
mkg/kg/h). 3–5 minut przed wytworzeniem otworu
w podstawie strzemiàczka oraz ustanowieniu protezy przerywano podawanie tlenku azotu, podtrzymywanie anestezji przeprowadzano przy do˝ylnym
wprowadzaniu Relanii (0,1 mg/kg) oraz Ketamini
(0,7 mg/kg).
WYNIKI
Podczas operacji pod narkozà porównywaliÊmy
czas utajenia (ms) I, III oraz V fal oraz interwa∏ów
mi´dzy nimi przy badaniu ABR na wszystkich etapach operacji.
Ciàg∏oÊç czasu utajenia I fali przed operacjà wynios∏a 2,1 ± 0,17 ms, III fali – 3,76 ± 0,18 ms, V fali
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Zastosowanie rejestracji wywo∏anych potencja∏ów s∏uchowych
189
Fala I
Przed operacjà
Po otwarciu jamy b´benkowej
Po wytworzeniu otworu w strzemiàczku
Po ustanoweniu protezy
Po operacji
2,1 ± 0,17
1,95 ± 0,1
1,9 ± 0,14
1,25 ± 0,11*
1,94 ± 0,14
Czas utajenia, ms
Fala III
3,76 ± 0,18
3,85 ± 0,24
3,85 ± 0,24
3,6 ± 0,14
3,68 ± 0,22
Fala V
I – III
5,9 ± 0,04
6,3 ± 0,08
6,7 ± 0,35
6,1 ± 0,14
5,05 ± 0,28*
* – wiarygodna ró˝nica ze stanem przed operacjà (p < 0,05)
is c
op
y is
for
pe
rs
I–V
1,66 ± 0,04
1,9 ± 0,14
1,95 ± 0,1
2,35 ± 0,17
1,74 ± 0,1
2,14 ± 0,2
2,45 ± 0,17
2,85 ± 0,17
2,5 ± 0,28
1,37 ± 0,03*
3,8 ± 0,2
4,35 ± 0,03
4,9 ± 0,23
4,85 ± 0,46
3,11 ± 0,14*
eo
nly
-d
istr
ibu
od 1 do 2 metrów, u 5 (41,7%) chorych – do 3 metrów, u 2 (16,7%) chorych – do 4 metrów. Po operacji subiektywnie s∏uch polepszy∏ si´ u wszystkich
chorych. U 7 (58,3%) chorych mowa szeptem osiàgn´∏a 6 metrów (bardzo dobry wynik), u 4 (33,3%)
chorych – mowa szeptem do 5 metrów (dobry wynik), u 1 (8,3%) chorego – mowa szeptem do 4 metrów (zadowalajàcy wynik).
Rezerwa Êlimakowa przed operacjà wynosi∏a na
cz´stotliwoÊci 500 Hz 37 ± 11,1 dB, na cz´stotliwoÊci 1000 Hz – 37 ± 12,2 dB, na cz´stotliwoÊci 2000
Hz – 32 ± 9,7 dB, na cz´stotliwoÊci 4000 Hz – 35 ±
10,2 dB. Po operacji (na 7 dzieƒ) rezerwa Êlimakowa
zmniejszy∏a si´ na wszystkich cz´stotliwoÊciach: na
500 Hz – 19 ± 7,75 dB, na 1000 Hz – 18 ± 8 dB, na
2000 Hz – 18 ± 7,5 dB, na 4000 Hz – 17 ± 6,7 dB. Rezerwa Êlimakowa na cz´stotliwoÊciach 500 i 4000
Hz zmniejszy∏a si´ wiarygodnie (p < 0,05).
Zmniejszenie intensywnoÊci lub ustanie szumów usznych po operacji zaznaczy∏o 9 (75%) chorych, szum uszny pozosta∏ na poprzednim poziomie u 3 (25%) chorych. Nasilanie intensywnoÊci
szumu nie zanotowa∏ ˝aden z chorych.
us
on
al
– 5,9 ± 0,04 ms (ryc. 1, tabela I). WartoÊç interwa∏u mi´dzy I i III falami wynios∏a 1,66 ± 0,04 ms,
mi´dzy III i V falami – 2,14 ± 0,2 ms, mi´dzy
I i V falami – 3,8 ± 0,2 ms.
Po otwarciu jamy b´benkowej oraz wytworzeniu
otworu w podstawie strzemiàczka wszystkie wskaêniki zosta∏y bez zmian. Po ustanowieniu protezy
w otworze podstawy strzemiàczka oraz zamocowaniu na wyrostku d∏ugim kowad∏a zanotowano
zmniejszenie czasu utajenia I fali do 1,25 ± 0,11 ms.
Ró˝nica ze stanem przed operacjà jest wiarygodna
(p<0,05). Nieznacznie zmniejszy∏a si´ ciàg∏oÊç trwania czasu utajenia fal III (3,6 ± 0,14 ms) oraz V (6,1
± 0,14 ms). WartoÊç interwa∏u pomi´dzy wszystkimi falami praktycznie zosta∏a bez zmian. Po u∏o˝eniu b∏ony b´benkowej na miejsce czas utajenia I fali zwi´kszy∏ si´ oraz zbli˝y∏ si´ do przedoperacyjnego poziomu (1,94 ± 0,14 ms). Czas utajenia III i V fal
si´ zmniejszy∏ (odpowiednio 3,68 ± 0,22 ms i 5,05 ±
0,28 ms). Czas utajenia V fali zmniejszy∏ si´ wiarygodnie w porównaniu z przedoperacyjnym poziomem (p < 0,05). WartoÊci interwa∏ów mi´dzy
wszystkimi falami po operacji si´ zmniejszy∏y (I–III
fale – 1,74 ± 0,1 ms, III–V fale – 1,37 ± 0,03 ms,
I–V fale – 3,11 ± 0,14 ms) (ryc. 2). WartoÊci interwa∏ów III–V i I–V fal zmniejszy∏y si´ wiarygodnie (p <
0,05). Jest to obiektywne uzasadnienie polepszenia
s∏uchu po przeprowadzeniu stapedoplastyki.
U˝ywanie ABR podczas operacji pozwala oceniaç dynamik´ odbudowujàcych procesów oraz
przeprowadzaç korekcj´ w przypadku braku zadowalajàcego funkcjonalnego wyniku leczenia.
EfektywnoÊç operacyjnego leczenia chorych
podczas pooperacyjnego okresu ocenialiÊmy na
podstawie subiektywnego polepszenia s∏uchu oraz
zmniejszenia rezerwy Êlimakowej przy audiometrii
tonalnej. Operacyjnym sukcesem jest zmniejszenie
rezerwy Êlimakowej do 10 dB i mniej na cz´stotliwoÊciach 500, 1000, 2000 i 4000 Hz [6].
Przed operacjà mowa szeptem u 3 (25%) chorych by∏a mniej ni˝ 1 metr, u 2 (16,7%) chorych –
Interwa∏, ms
II – V
tio
np
roh
ibit
Etap operacji
ed
.
Tabela I. WartoÊci czasu utajenia fal i interwa∏ów pomi´dzy nimi podczas operacji
WNIOSKI
1. U˝ywanie ABR podczas stapedoplastyki pod
narkozà u dzieci jest metodà informatywnà do
okreÊlenia funkcjonalnego wyniku operacji.
2. Potwierdzeniem polepszenia s∏uchu jest wiarygodne zmniejszenie czasu utajenia V fali oraz interwa∏ów III–V i I–V fal pod koniec operacji.
PIÂMIENNICTWO
1. Belal A Jr, Glorig A. The ageing ear. A clinico-pathological
classification. J Laryngol Otol 1987; 101(11): 1131–1135.
2. Chisin R, Gapany-Gapanavicius B, Gafni M, Sohmer H. Auditory nerve and brainstem-evoked responses before and after
Th
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
O. Chorow i inni
190
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
5.
ed
.
Prac´ nades∏ano: 20.11.2006 r.
nly
eo
for
pe
rs
on
al
us
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Th
is c
op
y is
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 2
-
Adres autora:
ul. Gorkiego 80
230015 Grodno
Bia∏oruÊ
-d
istr
7.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
6.
dzieci w porze wieczorno-nocnej. Otolaryngol Pol 1997;
51(2): 223–227.
8. Olszewska E, Chodynicki S, ¸azarczyk B. Wyniki leczenia
operacyjnego otosklerozy. Otolaryngol Pol 2002; 56(4):
479–482.
9. Popielski LW, Reroƒ E. Anestezja w badaniach s∏uchowych
odpowiedzi pnia mózgowego – ABR u dzieci. Otolaryngol Pol
1994; 48(Supl. 18): 265–267.
tio
np
roh
ibit
4.
middle ear corrective surgery. Arch Otorhinolaryngol 1983;
238(1): 27–31.
Dàbrowski P, Banaszewski J, Kaczmarek J, i wsp. Obiektywne
metody badania s∏uchu w diagnostyce szumów usznych. Otolaryngol Pol 2002; 56(5): 603–606.
Farri A, Enrico A, Lacilla M, Sartoris A. Tinnitus during headache: clinical-instrumental evaluation. Acta Otorhinolaryngol Ital 1999; 19(2): 70–75.
Garcia-Purrinos FJ, Gutierrez R, Canizo Fernandez-Roldan A.
Electrophysiological study of cochlear damage in early otosclerosis and after stapedial surgery. Acta Otorrinolaringol Esp
1999; 50(1): 9–14.
Gierek T, Klimczak-Go∏àb L, Zbrowska-Bielska D, i wsp. 30
lat chirurgii strzemiàczka. Otolaryngol Pol 2004; 57(1): 61–67.
Kochanek K, Skar˝yƒski H, Cwynar B, Wróbel B. Badania s∏uchowych potencja∏ów wywo∏anych pnia mózgu u ma∏ych
ibu
3.
-
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
-
Zastosowanie rejestracji wywo∏anych potencja∏ów s∏uchowych
191