PAKIET NR 14

Załacznik nr 1 do SIWZ
(Pieczęć Wykonawcy)
Formularz asortymentowo - cenowy
Pakiet 14 - Tabletki
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Przedmiot zamówienia
Acarbose tbl 100 mg x 30
Acarbose tbl 50 mg x 30
Acebutololi tbl powl 0,2 x 30
Acenocumarolum tbl 0,004 x 60
Acetazolamid tbl 0,25 x 30
Aciclovir tbl powl 400 mg x 30
Acidum folicum tbl 15 mg x 30
Acidum pipemidicum kps 200mg x 20
Alax draż x 20
Allopurinolum tbl 100 mg x 50
Alluminium acetatotartras x 6tbl.rozpuszcz.
Amiloridum hydrochlor 2,5 mg + hydrochlorothiazid 25 mg x 50 tbl
Amiloridum hydrochlor 5 mg + hydrochlorothiazid 50 mg x 50 tbl
Aspargin tbl 0,5 x 50
Baclofen draż 10 mg x 50
Bellapan 0,25 x 20 tbl
Bisoprololum tbl powl 5 mg x 30
Boldaloinum tbl x 30
Bromhexine tbl 8 mg x 40
Bromocriptini tbl 2,5 mg x 30
Calcium carbonicum 1 g x 100 tabl
Calcii dobesilate 250 mg x 30 tbl
Calcium tbl musujące 300mg (177mg j.Ca) x 12
Carbo medicinalis 300mg x 20tbl.
Cerutin tbl x 125
Cetirizini hydrochlor tbl 10 mg x 20
Chlorchinaldin tbl do ssania x 20
Cinarizinum 25 mg x 50 tbl
Clemastinum tbl 1 mg x 30
Clonidinum 0,075 mg x 50 tabl
Cyproheptadine tbl 4 mg x 20
Jedn.
miary
Ilość
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
50
40
50
20
10
50
1800
100
800
100
500
5
180
2000
100
300
400
1800
500
120
30
20
2500
500
1800
600
1000
120
120
30
160
Cena
jednostk.
Wartość netto
VAT [%]
Wartość brutto
Producent i nazwa handlowa
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Desmopressinum acetatum liofilizat doustny 60 mg x 30 tabl
Diltiazemi hydrochlor retard tbl 90 mg x 30
Diltiazemi hydrochlor tbl 60 mg x 100
Diltiazemi retard 120 mg x 30
Doxazosinum tbl 4 mg x 30
Etacridini lactas tbl 0,1 x 5
Ethambutoli dihydrochlor kps 250mg x 250
Ethamsylate tbl 250 mg x 30
Fenofibratum 276 M x 30 kaps
Ferrosi gluconas draż 200 mg /24mg Fe(ll)/+ ac.ascorb.20mg x 50
Fluconazole 200mg x 14tbl lub kaps
Fluconazole 50mg x 14tbl lub kaps
Flunarizine tbl 5 mg x 30
Furosemidum tbl 0,04 x 30
Gliclazidum tbl 80 mg x 60
Gliclazidum tbl o zmodyfikowanym uwalnianiu 30 mg x 60
Hemofer prolongatum 105mg Fe(ll) x 30draż.
Hydrocortisoni 20 mg x 20 tabl
Hydrochlorothiazidum tbl 0,025 x 30
Hydroksyzini hydrochlor tbl 25 mg x 30
Hygroton tbl 50 mg x 20
Kalipoz prolong tbl. 0,75 g x 30
Kalium hypermanganicum tbl 0,1 x 30
Ketokonazol tbl 0,2 x 20
Lacipidine 4 mg x 28 tabl
Lisinopril 5mg x 30tabl.
Lisinopril 10mg x 30tabl.
Lisinopril 20mg x 30tabl.
Loperamidum tbl 2 mg x 30
Loratadine tbl 10mg x 30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
60
50
24
40
120
500
5
300
120
1500
50
30
50
100
150
500
150
50
50
6000
60
250
30
50
24
12
12
12
240
100
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
Magnesium asparticum tbl 40 mg x 50
Metronidazol tbl 0,25 x 20
Metyldigoxinum tbl 0,1 x 30
Metypred 16 mg x 30 tbl
Metypred 4 mg x 30 tbl
Midodrine hydrochlor tbl 2,5 mg x 20
Nitrendypina tbl 0,01 x 30
Ornithine aspartate tbl 150mg x 40
Oxybutyninum tbl 5 mg x 60
Paracetamolum 500 mg x 1000 tbl
Penicillaminum a 250 mg x 30 tabl powl
Penthoxyphilline tbl o przedł. uwal. 400mg x 20
Perindoprili hydrochlor tbl 5mg x 30
Perindoprili hydrochlor tbl 10mg x 30
Phenytoinum 0,1 x 60 tbl
Primidonum 250 mg tabl x 60
Pyrantelum tbl 250 mg x 3
Pyrazinamidum tbl 500 mg x 250
Quinalaprilum 5 mg tbl powl x 30
Quinalaprilum10 mg tabl powl x 30
Salbutamol tbl 2 mg x 30
Scorbolamid x 20 draż
Sebidin tbl do ssania x 20
Spironolactonum tbl 0,025 x 100
Sulfasalazin EN tbl powl 500 mg x 50
Sylimarol draż 70 mg x 30
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
50
200
50
10
10
700
350
3000
450
35
50
120
120
120
30
20
30
10
50
100
100
360
1200
300
80
2000
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
Tamsulosin hydrochlor 0,4mg x 30 kps
Terazosini hydrochlor tbl 5 mg x 30
Theophillinum prolong 250 mg x 30 tbl
Theophillinum 300 mg x 50 tbl o przedł uwalnianiu
Thiamazole tbl 5 mg x 50
Thiamazole tbl/tabl powl 10 mg x 50
Thiethylperazini maleas tbl 6,5 mg x 50
Thiocodin tbl x 10
Ticlopidinum 250 mg x 60 tabl
Tolperisone hydrochlor tbl 0,05 x 90
Tramadoli hydrochlor tbl 50 mg x 20
Trandolaprilum 0,5 mg x 28 kps
Trandolaprilum 2 mg x 28 kps
Urosal x 20 tabl
Urosept x 60 draż
Venescin draż x 30
Vinpocetinum tbl 5 mg x 90 /blister/
Warfarinum natricum 3 mg x 100 tabl
Warfarinum natricum 5 mg x 100 tabl
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
op.
360
10
1000
600
100
30
50
600
120
250
240
10
30
50
100
1000
350
10
10
Razem
CPV 33674000-5
Miejscowość …………………………, dnia …………2014 r.
Strony: 18-21
………………………………………………………………………………....
podpis osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do reprezentowania Wykonawvy