Ankieta anestezjologiczna + Wywiad epidemiologiczny - Silesia-Med

Ankieta anestezjologiczna dla Pacjentów
przygotowywanych do operacji
w Szpitalu Specjalistycznym NZOZ ,,Silesia- Med’’ S. A.
Prosimy o uważne wypełnienie poniższego formularza.
Dane w nim zawarte pomogą lekarzowi wykonującemu znieczulenie wybrać odpowiednią metodę znieczulenia
lub - jeśli będzie konieczne - wdrożyć odpowiednie przygotowanie Pana/i do zabiegu. Jeśli macie Państwo wątpliwości
przy udzielaniu odpowiedzi na pytania zawarte w formularzu, to pomoże je wyjaśnić lekarz anestezjolog w czasie wizyty
zabiegowej.
Prosimy zaznaczyć prawidłowa odpowiedź robiąc kółko wokół właściwej odpowiedzi: „T" (tak) lub „N" (nie).
Uwaga: Dorośli wypełniają wszystkie punkty ankiety,
jeśli wywiad dotyczy Dziecka należy wypełnić TYLKO punkty oznaczone gwiazdką (*).
Nazwisko:...................................................................
Imię:....................................
1)* Czy Pan/i kaszle?
2)* Czy odkrztusza Pan/i śluzową lub ropną wydzielinę?
T
N 16) Czy pali Pan/i tytoń?
17) Czy nosi Pan/i protezę zębową?
N
18) Proszę podać datę ostatniej miesiączki.................
N 19) Czy jest Pani w ciąży?
20) Czy miewa Pan/i bóle w okolicy kręgosłupa?
N
T
N
T
T
N a) nadciśnienie tętnicze; od kiedy?
N b) choroba wiecowa; od kiedy ?
c) zawał mięśnia sercowego; Kiedy?
N
d)* inne choroby serca; jakie, od kiedy ?
e)* gruźlica od roku?
f)* przewlekły nieżyt oskrzeli od roku ?
N
g)* inne choroby płuc, opłucnej i oskrzeli:
jakie, od kiedy ?
h)* żółtaczka: jaki rodzaj, kiedy ?
N i)* inne choroby wątroby; jakie i kiedy ?
j)* choroby nerek: jakie i kiedy ?
k)* choroby tarczycy: jakie i kiedy ?
I)* czy kiedykolwiek wystąpiły drgawki?
N
ł)* choroby układu nerwowego, mózgu; jakie i kiedy ?
T
T
3)* Czy boli Pana/Panią gardło?
4) Czy miewa Pan/i duszności (uczucie braku
powietrza)?
5) Czy miewa Pan/i uczucie nierównego bicia serca?
T
6) Czy miewa Pan/i bóle w okolicy serca?
7) Czy puchną Panu/i nogi?
8) Czy miewa Pan/i omdlenia lub zasłabnięcia?
9)* Czy występowały lub występują u Pana/i zaburzenia
w krzepnięciu krwi np. przedłużające się krwawienie po
zranieniach czy po usunięciu zębów?
10) Czy obecnie zażywa Pan/i jakieś leki? Jeśli tak, to,
jakie?
11)* Czy w ciągu ostatniego miesiąca zażywał/a Pan/i
lub miała podawane jakieś leki? Jeśli tak, to jakie?
12)* Czy był/a Pan/i leczony/a w szpitalu? Jeśli tak, to z
jakiego powodu i kiedy?
13) Czy miał/a Pan/i jakieś zabiegi operacyjne? Jeśli tak,
to jakie?
14)* Czy występowały jakieś powikłania związane ze
znieczuleniem lub narkozą? Jeśli tak, to, jakie?
15) Czy jest Pan/i uczulona na leki, pokarmy? Jeśli tak,
to na jakie?
Data urodzenia: ..................................
T
T
T
T
T
T
T
T
N
N
T
N
T
N
21) Czy przebył/a Pan/i lub choruje Pan/i na następujące choroby:
T
T
T
T
T
T
N
N
N
N
N
N
T
N
T
T
T
T
T
N
N
N
N
N
T
N
m)* choroby psychiczne; jakie i kiedy ?
n) porfiria ?
N
o) jaskra od roku ?
T
T
N
N
T
N
p)* miastenia od roku ?
N r)* inne choroby mięśni; jakie i kiedy ?
s)* cukrzyca od roku ?
t)* AIDS od roku ?
u)* poważne urazy, jakie i kiedy ?
N
w)* inne choroby, które były groźne dla życia; jakie i
kiedy ?
22) Czy występują u Pana/i częste migrenowe
N uporczywe bóle głowy?
T
T
T
T
T
N
N
N
N
N
T
N
T
N
...................................................................
Data i podpis Pacjenta
FP/RUM 1/A8 FP/RUM 1/A 12 wyd.2
T
T
Wywiad epidemiologiczny
dotyczący medycznej przeszłości Pacjenta
w okresie 6-ciu miesięcy przed przyjęciem do
Szpitala Specjalistycznego NZOZ ,,Silesia- Med’’ S. A.
1.
Imię i nazwisko ……...………………………………………………………………………………………………..
2.
Data urodzenia ………………………………………………………………………………...........................………
3.
Czy chorował(a) Pan/Pani na Wirusowe Zapalenia Wątroby?
Kiedy?
Nie
…………………………………………………………………………………....….……..………………
Czy był(a) ) Pan/Pani leczony/a w innych placówkach służby zdrowia?
Kiedy?
4.
5.
..................................................... Gdzie?
..................................................... Gdzie?
Nie
Tak
Nie
Tak
...........................................................................................
Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a) ) Pan/Pani kontakt z chorym na WZW?*
Kiedy?
...........................................................................................
Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy otrzymywał(a) ) Pan/Pani iniekcje, kroplówki, transfuzje, preparaty krwiopochodne itp.?
Nie
Kiedy?
6.
..................................................... Gdzie?
Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a) Pan/Pani wykonywane zabiegi naruszające powłoki skórne (biopsje, punkcje,
Kiedy?
..................................................... Gdzie?
..................................................... Gdzie?
..................................................
Gdzie?
Nie
Nie
..................................................
Gdzie?
............................ Gdzie?
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
.........................................................................................
.........................................................................................
12. Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług kosmetycznych?
Kiedy?
..................................................
Gdzie?
........................................................................................
13. Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystała Pani z usług gabinetów ginekologicznych?
Kiedy?
..................................................... Gdzie?
...........................................................................................
14. Czy jest Pan/Pani zaszczepiony/a szczepionka p/Wirusowemu Zapaleniu Wątroby
Gdzie?
…………………………………………………………………………………………………………….
Kiedy: I dawka: ……………….…….., II dawka: ……………………..….…., III dawka: ……….…..……….…..
…….……………………………….…….
Podpis zbierającego wywiad
FP/RUM 1/A8 FP/RUM 1/A 12 wyd.2
Tak
.........................................................................................
11. Czy posiada Pan/Pani tatuaż?
Kiedy był wykonany?
Tak
...........................................................................................
10. Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług kosmetycznych?
Kiedy?
Tak
...........................................................................................
Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług lekarzy okulistów ?
Kiedy?
Nie
...........................................................................................
Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy korzystał/a Pan/Pani z usług gabinetów stomatologicznych
Kiedy?
9.
..................................................... Gdzie?
Czy w ciągu ostatnich 6-ciu miesięcy miał(a) Pan/Pani wykonywane badanie endoskopowe?
Kiedy?
8.
Tak
...........................................................................................
akupunkturę, szczepienia, operacje, pobieranie krwi, testy alergiczne, zastrzyki dożylne, domięśniowe, itp.)?
7.
Tak
…………….……………………………...
Data i podpis Pacjenta