KU – Składanie wniosku o wynajem lokalu mieszkalnego i o

KU – Składanie wniosku o wynajem lokalu mieszkalnego i o zamianę z urzędu
Załącznik nr 3
Wersja: 1
Strona: 1 z 1
.............................................
....................................................
(pieczęć zakładu pracy)
(miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE
Pan/Pani ..................................................................................................................................
Zamieszkały ............................................................................................................................
Jest zatrudniony .......................................................................................................................
Dochód uzyskany w okresie 6-ciu miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku wg
zestawienia:
Wypłacone w
miesiącu
1
Przychód
Koszty
uzyskania
przychodu
Składki na
ubezpieczenie
emerytalne, rentowe i
chorobowe
Podatek
Łączny dochód
2-(3+4+5)
2
3
4
5
6
Razem
.......................................................
(pieczątka i popis osoby uprawnionej)
Formularz numer: 0143.1.1.2011