Załącznik nr 6 do SIWZ po zmianie

Załącznik nr 6 do SIWZ (po zmianie)
Wykaz osób
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu
nieograniczonego na usługę polegającą na wykonywaniu konserwacji oraz przeglądów technicznych
urządzeń klimatyzacyjnych i wentylacyjnych znajdujących się w obiektach urzędu MON
w Warszawie – II części, nr sprawy 21/ZP/16, oświadczamy, że następujące osoby będą uczestniczyć
w realizacji niniejszego zamówienia:
Dotyczy części I:
Imię i nazwisko
Uprawnienia o których mowa w Rozdz. IV
ust. 1 pkt 3 lit a) SIWZ
Zakres wykonywanych czynności
w przedmiotowym postępowaniu
Informacja o podstawie do
dysponowania osobami**
Podstawa dysponowania osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą)
- zobowiązanie innego podmiotu*
- inne (podać jakie, np. oświadczenie własne
o osobistym oddaniu się do dyspozycji)
Nr uprawnień:
……………………...…..…
Organ wydający:
…………………………….
Termin ważności uprawnienia:
..............................
………….………………….…
Podstawa dysponowania osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą)
- zobowiązanie innego podmiotu*
- inne (podać jakie, np. oświadczenie własne
o osobistym oddaniu się do dyspozycji)
Nr uprawnień:
……………………...…..…
Organ wydający:
…………………………….
Termin ważności uprawnienia:
..............................
………….………………….…
Imię i nazwisko
Uprawnienia o których mowa w Rozdz. IV
ust. 1 pkt 3 lit b) SIWZ
Nr certyfikatu:
……………………...…..…
Organ wydający:
…………………………….
Nr certyfikatu:
……………………...…..…
Organ wydający:
…………………………….
Nr certyfikatu:
……………………...…..…
Organ wydający:
…………………………….
Zakres wykonywanych czynności
w przedmiotowym postępowaniu
Informacja o podstawie do
dysponowania osobami**
Podstawa dysponowania osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą)
- zobowiązanie innego podmiotu*
- inne (podać jakie, np. oświadczenie własne
o osobistym oddaniu się do dyspozycji)
..............................
Podstawa dysponowania osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą)
- zobowiązanie innego podmiotu*
- inne (podać jakie, np. oświadczenie własne
o osobistym oddaniu się do dyspozycji)
..............................
Podstawa dysponowania osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna prowadząca
działalność gospodarczą)
- zobowiązanie innego podmiotu*
- inne (podać jakie, np. oświadczenie własne
o osobistym oddaniu się do dyspozycji)
..............................
Dotyczy części II:
Imię i
nazwisko
Poświadczenie
bezpieczeństwa uprawniające
do dostępu do informacji
niejawnych oznaczonych
klauzulą co najmniej poufne
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia w zakresie
ochrony informacji
niejawnych
Nr uprawnień:
Numer poświadczenia:
Numer zaświadczenia:
……………………...…..…
…………………………………
Klauzula dostępu do inf.
niejawnych:
…………………………
…………………………………
Termin ważności
poświadczenia:
…………………………
Uprawnienia o których
mowa w Rozdz. IV ust. 1
pkt 3 lit a) SIWZ
Organ wydający:
…………………………….
Termin ważności uprawnienia:
………….………………….…
………….………………….…
Organ wydający
poświadczenie:
Zakres
wykonywanych
czynności w
przedmiotowym
postępowaniu
Informacja o podstawie
do dysponowania
osobami**
Podstawa dysponowania
osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu*
- inne (podać jakie, np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji)
Data wystawienia:
Podmiot wydający
zaświadczenie:
…………………………
…………………………………
..............................
Nr uprawnień:
Numer poświadczenia:
Numer zaświadczenia:
……………………...…..…
…………………………………
Klauzula dostępu do inf.
niejawnych:
…………………………
…………………………………
Termin ważności
poświadczenia:
…………………………
Organ wydający:
…………………………….
Termin ważności uprawnienia:
………….………………….…
………….………………….…
Organ wydający
poświadczenie:
Podstawa dysponowania
osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu*
- inne (podać jakie, np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji)
Data wystawienia:
Podmiot wydający
zaświadczenie:
…………………………
…………………………………
Imię i
nazwisko
..............................
Poświadczenie
bezpieczeństwa uprawniające
do dostępu do informacji
niejawnych oznaczonych
klauzulą co najmniej poufne
Zaświadczenie o odbyciu
szkolenia w zakresie
ochrony informacji
niejawnych
Nr certyfikatu:
Numer poświadczenia:
Numer zaświadczenia:
……………………...…..…
…………………………………
Klauzula dostępu do inf.
niejawnych:
…………………………
Data wystawienia:
Uprawnienia o których
mowa w Rozdz. IV ust. 1
pkt 3 lit b) SIWZ
Organ wydający:
…………………………….
…………………………………
Termin ważności
poświadczenia:
………….………………….…
Organ wydający
poświadczenie:
…………………………………
Nr certyfikatu:
Numer poświadczenia:
……………………...…..…
…………………………………
Klauzula dostępu do inf.
niejawnych:
Organ wydający:
…………………………….
…………………………………
Termin ważności
poświadczenia:
………….………………….…
Organ wydający
poświadczenie:
…………………………………
…………………………
Podmiot wydający
zaświadczenie:
…………………………
Zakres
wykonywanych
czynności w
przedmiotowym
postępowaniu
Informacja o podstawie
do dysponowania
osobami**
Podstawa dysponowania
osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu*
- inne (podać jakie, np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji)
..............................
Podstawa dysponowania
osobą***:
- umowa o pracę
- umowa zlecenie
- umowa o dzieło
- właściciel (osoba fizyczna
prowadząca działalność
gospodarczą)
- zobowiązanie innego
podmiotu*
- inne (podać jakie, np.
oświadczenie własne o
osobistym oddaniu się do
dyspozycji)
..............................
Oświadczamy, że ww. osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane
uprawnienia.
* Wykonawca powołujący się przy wykazywaniu spełnienia warunków udziału w postępowaniu na wiedzę i doświadczenie, potencjał techniczny, osoby
zdolne do wykonania zamówienia, zdolność finansową lub ekonomiczną innych podmiotów (niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi
stosunków) zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami w trakcie realizacji zamówienia, w szczególności
przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie (w formie oryginału) tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów
na potrzeby wykonania zamówienia.
** Należy wskazać podstawę do dysponowania.
*** Niewłaściwe skreślić
..................................................................
(miejscowość i data)
.........................................................
(podpis osoby/osób uprawnionych
do występowania w imieniu Wykonawcy)