Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego
Transkrypt
Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego
Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego - Pełnia Zdrowia Avimed WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM miejsce na naklejkę z numerem polisy i konta bankowego 1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY Numer pośrednika Oddział / Agencja Nazwisko i imię agenta Nr RAU OWCA Telefon agenta nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego 2. UBEZPIECZAJĄCY zaznacz jeżeli jest jednocześnie Ubezpieczonym Nazwa/Nazwisko Imiona NIP/ REGON/PESEL Rodzaj wykonywanej działalności /Zawód wykonywany Typ formy prawnej osoba prawna* jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej, fundacja lub stowarzyszenie osoba fizyczna * jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym - podać gdzie e-mail Telefon nr kierunkowy nr telefonu Adres siedziby/ zameldowania nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego ulica nr domu (proszę wypełnić w przypadku, gdy jest inny niż adres siedziby/ zameldowania) poczta kod pocztowy miejscowość województwo Adres korespondencyjny nr lokalu ulica nr domu województwo nr lokalu poczta miejscowość kod pocztowy 3. GŁÓWNY UBEZPIECZONY (wypełnić w przypadku, gdy Główny Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym) Nazwisko i imię Zawód wykonywany PESEL Telefon nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego E-mail nr domu ulica nr lokalu kod pocztowy miejscowość województwo poczta 4. UBEZPIECZONY 2 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne) Nazwisko i imię Zawód wykonywany PESEL Telefon nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego E-mail nr domu ulica kod pocztowy SIR 0171/02.13 miejscowość poczta nr lokalu województwo Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym 1/2 5. UBEZPIECZONY 3 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne) Nazwisko i imię Zawód wykonywany PESEL Telefon nr kierunkowy nr telefonu nr wewnętrzny nr telefonu komórkowego E-mail nr domu ulica nr lokalu kod pocztowy miejscowość województwo poczta Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym 6. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA DO ZAPŁATY - WARIANT INDYWIDUALNY (Proszę zaznaczyć wybrany cykl płatności znakiem X we właściwym polu) Cykl płatności musi być ten sam dla wszystkich Ubezpieczonych. Składka dla poszczególnych Ubezpieczonych: Cykl płatności Wysokość składki Liczba osób przystępujących w wybranym cyklu płatności za Ubezpieczonego do ubezpieczenia miesięczny 59,00 zł kwartalny 175,26 zł półroczny 346,92 zł roczny 679,56 zł Łączna składka Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: D D M M R R R R 7. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA SKŁADKI DO ZAPŁATY - WARIANT RODZINNY (Proszę zaznaczyć wybrany cykl płatności znakiem X we właściwym polu) Wysokość składki w wybranym cyklu płatności za całą rodzinę Cykl płatności miesięczny 206,55 zł kwartalny 613,47 zł półroczny 1 214,58 zł roczny 2 379,36 zł Lp. Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej: D D Osoby przystępujące do ubezpieczenia. Nazwisko i imię (należy wpisać osoby niewymienione w pkt. 2-5) PESEL M M R R R R Pokrewieństwo w stosunku do Głównego Ubezpieczonego 1. 2. 3. 4. 8. OŚWIADCZENIA Oświadczam, że: 1.Udzieliłem(am) odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i może skutkować brakiem odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. 2.Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. do zakładów opieki zdrowotnej i innych podmiotów, o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej, a w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych. 3.Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Ubezpieczenia SIGNAL IDUNA przyjęte uchwałą nr 34/Z/2011 z dnia 20.09.2011 i zmienione uchwałą nr 6/Z/2013 z dnia 01.02.2013, Pakiet Ubezpieczenia Zdrowotnego SIGNAL IDUNA Pełnia Zdrowia Avimed i Katalog Świadczeń Gwarantowanych SIGNAL IDUNA Pełnia Zdrowia Avimed obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią. 4.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. zarówno obecnie i w przyszłości, moich danych osobowych, do celów związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową. 5.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A., a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, moich danych osobowych do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości, iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania. tak nie 6.Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.). 7.Jestem nie jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne zamieszkałą poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej*. *za osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne - zgodnie z ustawą z dnia 16.11.2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu - rozumie się osoby fizyczne: a) s zefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d’affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) m ałżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) k tóre pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób - mające miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. 9. PODPISY Miejscowość Główny Ubezpieczony Data Podpis pośrednika Ubezpieczony 2 Podpis Ubezpieczającego Ubezpieczony 3 2/2