Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego

Wniosek o zawarcie Ubezpieczenia Zdrowotnego
- Pełnia Zdrowia Start+
WNIOSEK PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM
miejsce na naklejkę z numerem polisy i konta bankowego
1. POŚREDNIK UBEZPIECZENIOWY
Numer pośrednika
Oddział / Agencja
Nazwisko i imię agenta
Nr RAU OWCA
Telefon agenta
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
2. UBEZPIECZAJĄCY
zaznacz jeżeli jest jednocześnie Ubezpieczonym
Nazwa/Nazwisko
Imiona
NIP/
REGON/PESEL
Rodzaj wykonywanej działalności
/Zawód wykonywany
Typ formy
prawnej
osoba
prawna*
jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości
prawnej, fundacja lub stowarzyszenie
osoba
fizyczna
* jeżeli spółka akcyjna notowana na rynku regulowanym - podać gdzie
e-mail
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
Adres
siedziby/
zameldowania
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
ulica
nr domu
(proszę wypełnić
w przypadku, gdy
jest inny niż adres
siedziby/
zameldowania)
poczta
kod pocztowy
miejscowość
województwo
Adres
korespondencyjny
nr lokalu
ulica
nr domu
nr lokalu
poczta
kod pocztowy
miejscowość
województwo
3. GŁÓWNY UBEZPIECZONY (wypełnić w przypadku, gdy Główny Ubezpieczony nie jest Ubezpieczającym)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
4. UBEZPIECZONY 2 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
kod pocztowy
SIR 0197/??.13
miejscowość
poczta
nr lokalu
województwo
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym
1/2
5. UBEZPIECZONY 3 (w przypadku dzieci Głównego Ubezpieczonego w rubryce zawód prosimy podać: uczeń / student / inne)
Nazwisko i imię
Zawód wykonywany
PESEL
Telefon
nr kierunkowy
nr telefonu
nr wewnętrzny
nr telefonu komórkowego
E-mail
nr domu
ulica
nr lokalu
kod pocztowy
miejscowość
województwo
poczta
Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z Głównym Ubezpieczonym
6. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA DO ZAPŁATY - WARIANT INDYWIDUALNY
(Proszę zaznaczyć wybrany cykl płatności znakiem X we właściwym polu)
Cykl płatności musi być ten sam dla wszystkich Ubezpieczonych. Składka dla poszczególnych Ubezpieczonych:
Cykl płatności
Wysokość składki
Liczba osób przystępujących
w wybranym cyklu płatności za Ubezpieczonego
do ubezpieczenia
miesięczny
99,00 zł
kwartalny
294,03 zł
półroczny
582,06 zł
roczny
1 140,60 zł
Łączna składka
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej:
D D
M M
R
R
R R
7. WARIANT PŁATNOŚCI I KWOTA SKŁADKI DO ZAPŁATY - WARIANT RODZINNY
(Proszę zaznaczyć wybrany cykl płatności znakiem X we właściwym polu)
Wysokość składki
w wybranym cyklu płatności za całą rodzinę
Cykl płatności
miesięczny
346,50 zł
kwartalny
1 029,09 zł
półroczny
2 037,30 zł
roczny
3 991,44 zł
Lp.
Wnioskowana data rozpoczęcia ochrony
ubezpieczeniowej:
D D
Osoby przystępujące do ubezpieczenia. Nazwisko i imię
(należy wpisać osoby niewymienione w pkt. 2-5)
PESEL
M M
R
R
R R
Pokrewieństwo w stosunku
do Głównego Ubezpieczonego
1.
2.
3.
4.
8. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1.Udzieliłem(am) odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku zgodnie z prawdą i wyczerpująco oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą lub zatajenie informacji
stanowi naruszenie umowy ubezpieczenia i może skutkować brakiem odpowiedzialności SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.
2.Wyrażam zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. przez placówki medyczne informacji medycznych (w tym także dokumentacji medycznej) w celu zawarcia lub wykonywania umowy
ubezpieczenia.
3.Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 22 ust. 1-5 ustawy o działalności ubezpieczeniowej przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. do zakładów opieki zdrowotnej i innych podmiotów,
o których mowa w przepisie art. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych
przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej, a w szczególności mojego stanu zdrowia i udzielonych mi usług zdrowotnych.
4.Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Grupowego Ubezpieczenia Zdrowotnego, Pakiet Ubezpieczenia Pełnia Zdrowia Start+ i Katalog Świadczeń Gwarantowanych Pełnia Zdrowia
Start+ obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią. Zapoznałem(am) się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez SIGNAL IDUNA Polska
TU S.A. agentowi, który przyjął wniosek. Wyrażam zgodę na przekazanie informacji o zawarciu umowy ubezpieczenia do Placówek Medycznych SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.
5.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. zarówno obecnie i w przyszłości, moich danych osobowych, do celów związanych z prowadzoną działalnością
ubezpieczeniową.
6.W yrażam zgodę na przetwarzanie przez SIGNAL IDUNA Polska TU S.A., a także przez inne spółki koncernu SIGNAL IDUNA Gruppe, zarówno obecnie jak i w przyszłości, moich danych osobowych
do celów marketingowych, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926, z późn. zmianami). Ponadto przyjmuję do wiadomości,
iż mam prawo do wglądu do moich danych oraz do ich poprawiania.
tak
nie
7.Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do moich danych osobowych i ich poprawiania oraz o podstawie prawnej przetwarzania moich danych osobowych, art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 22
maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz.U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1151 ze zm.).
9. PODPISY
Miejscowość
Główny Ubezpieczony
Data
Podpis pośrednika
Ubezpieczony 2
Podpis Ubezpieczającego
Ubezpieczony 3
2/2