pobierz - Smile Design Clinic

ZGODA NA UTRWALENIE I WYKORZYSTANIE WIZERUNKU
Ja, niżej podpisany/na
.........................................................................................................................................
(imię i nazwisko),
zamieszkały/ła w ...................................., ul. ….........................................................,
legitymujący/ca się dowodem osobistym o serii ......................... numer ..........................,
numer PESEL .................................,
jako zwycięzca konkursu o nazwie „Karnawałowe metamorfozy CEREC" organizowanego
przez SMILE DESIGN CLINIC Barbara Wyszomirska-Zdybel, ul. Zygmunta Słomińskiego
5/U5, 00-197 Warszawa, NIP 113 013 49 81, dalej „Organizator”, zgodnie z regulaminem
konkursu,
który
jest
opublikowany
na
stronie
internetowej
http://www.smiledesignclinic.pl/casting-metamorfozy-cerec-o-wartosci-nawet-10-000-zl/,
z którym zapoznałem się i do którego nie wnoszę uwag ani zastrzeżeń,
wyrażam niniejszym zgodę na:
1. Utrwalenie mojego wizerunku przez Organizatora w ramach nagrania wideo lub
fotografii, obejmujących w szczególności sylwetkę oraz twarz z widocznym
uzębieniem. Utrwalenie wizerunku nastąpi dwukrotnie, tj. bezpośrednio przed
zabiegiem oraz po zabiegu. Celem utrwalenia wizerunku będzie uwidocznienie zmian
w uzębieniu dokonanych na skutek leczenia systemem CEREC.
2. Wykorzystanie utrwalonego wizerunku i jego rozpowszechnianie przez Organizatora i
każdego nabywcę praw do nagrania wideo lub fotografii, w działalności
marketingowej i informacyjnej. Rozpowszechnienie odbywać się będzie w
szczególności za pośrednictwem portalu Facebook, strony internetowej, ulotek,
plakatów, portali udostępniających filmy wideo oraz innych. Zgoda na wykorzystanie
wizerunku obejmuje także wykorzystanie w działalności naukowej lub dydaktycznej
Dla uniknięcia wątpliwości, zgoda dotyczy korzystania z wizerunku w ramach
utrwalenia na nagraniu wideo lub fotografii, które mogą być połączone z innymi
materiałami i obejmuje wykorzystywanie na terenie Rzeczypospolitej Polskiej i poza
jej granicami oraz jest nieograniczone w czasie.
3. przetwarzanie danych osobowych w związku i na potrzeby realizacji konkursu oraz
odbioru ewentualnie przyznanych nagród.
...................... , .........................
(miejscowość, data)
..............................................
(czytelny podpis)