Ankieta - Miasto Zielona Góra

URZĄD MIASTA ZIELONA GÓRA
ANKIETA DOSTĘPNOŚCI
OBIEKTU W KONKURSIE
„ZIELONA GÓRA BEZ BARIER 2011”
Kategoria obiektu *:
I-obiekt uŜyteczności publicznej (m.in. urząd, przychodnia, restauracja, klub, szkoła, obiekt
kultu religijnego, obiekt sportowy) w rozbiciu na:
1- podkategorię- obiekt o powierzchni uŜytkowej do 200 m2,
2- podkategorię- obiekt o powierzchni uŜytkowej powyŜej 200 m2,
II-budownictwo wielorodzinne (wieŜowiec, blok, kamienica),
III-przestrzeń publiczna (osiedle mieszkaniowe, ulica, miejsce rekreacji, sportu, itp.),
IV-obiekt i przestrzeń zabytkowa.
* - podkreślić właściwe
Nazwa obiektu:____________________________________________________________________
Adres obiektu: ____________________________________________________________________
Telefon: __________________________________________________________________________
Osoba do kontaktu ________________________________________________________________
Adres e-mail: _____________________________________________________________________
-------------1.
Utwardzone dojście ( jedno zdjęcie):
a.
jest prawidłowe (o szerokości min. 1,5m) …………………………………………………………………………….
b.
nie ma …………………………………………………………………………………………………………………
c.
jest lecz występują nieprawidłowości ……………………………………………………………….....................
2.
Miejsce postojowe dla samochodów (jedno zdjęcie):
a.
są prawidłowe (oznakowanie; o wym. 3,60mx5m) ……………………………………………………………………
b.
nie ma …………………………………………………………………………………………………………………
c.
są lecz występują nieprawidłowości ……………………………………………………………………………….
3.
Bramy, furtki (jedno zdjęcie):
a.
jest prawidłowe (szer. 90 cm, nie ma progów, otwierane od wew.) …………………………………………………..
b.
nie ……………………………………………………………………………………………………………………..
c.
inne nieprawidłowości ……………………………………………………………………………………………….
1
4.
Pochylnia zewnętrzna lub urządzenie techniczne (jedno zdjęcie):
a.
prawidłowe (odpowiednie nachylenie.; szer. płaszczyzny ruchu 1,2m; obustronne poręcze o wys.0,75m.
i 0,9m; odstęp między nimi w granicach od 1m do 1,1m; nawierzchnia prawidłowa; długość poziomej płaszczyzny
ruchu nie większa niŜ 9m) ………………………………………………………………..........................................
b.
nieprawidłowości …………………………………………………………………………………………………….
5.
Drzwi wejściowe do budynku, co najmniej 1 dostępne (jedno zdjęcie):
a.
są prawidłowe (minimum 90 cm) ……………………………………………………………………………………..
b.
nie ma …………………………………………………………………………………………………………………
c.
są lecz występują nieprawidłowości (kształt, wymiary, próg-2 cm) ………………………………………………...
6.
Drzwi wewnętrzne do pomieszczeń (jedno zdjęcie):
a.
są prawidłowe (90 cm) ……………………………………………………………………………………………….
b.
nieprawidłowości …………………………………………………………………………………………………….
7.
Dostęp do wind i kondygnacji (jedno zdjęcie):
a.
jest ……………………………………………………………………………………………………………………..
b.
nie ma …………………………………………………………………………………………………………………
c.
jest lecz występują nieprawidłowości ……………………………………………………………………………...
8.
Winda, (jeŜeli jest dwa zdjęcia):
a. prawidłowe (szerokość min. 1,1m; długość min. 1,4m, poręcze na wys. 0,9m oraz tablicę przyzywową na wys. od 0,8m
do 1,2m w odległości nie mniejszej niŜ 0,5m od naroŜna kabiny z dodatkowym oznakowaniem dla osób niewidomych
i informacją głosową) ……………………………………………………………………………………………………………………..
b. nieprawidłowości ……………………………………………………………………………………………………….
9.
Toalety (trzy zdjęcia):
a.
prawidłowa ……………………………………………………………………………………………………………
b.
nieprawidłowości …………………………………………………………………………………………………….
10. Dodatkowe elementy wpływające na zwiększenie lub zmniejszenie dostępności do obiektu (maks.
trzy zdjęcia):
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, z poźn. zm)
……… …………………………………………………….
/data, imię i nazwisko lub podpis osoby zgłaszającej/
2