ZLECENIE WZORCOWANIA Miejscowość

Zał. nr 1 do PQ-02-QS
FP1 – PQL02QS-w2
PZ HTL S.A.
03-230 Warszawa; ul. Daniszewska 4, tel. +48 22 492 19 00; fax: +48 22 492 19 93
e-mail: [email protected]
Przyjął:
w dniu:
Zarejestrowano pod
numerem:
ZLECENIE WZORCOWANIA
DANE ZLECENIODAWCY (do faktury)
(nazwa, adres firmy, NIP)
Miejscowość:
Data:
DANE UŻYTKOWNIKA (do świadectwa wzorcowania)
(nazwa, adres firmy)
Osoba do kontaktów: (imię i nazwisko, numer tel., e-mail.)
Dane adresowe (do przesłania przyrządu po wzorcowaniu):
Firma kurierska (do przesłania przyrządu po wzorcowaniu):
Miejsce wzorcowania: Laboratorium PZ HTL S.A.
Świadectwo wzorcowania:
Termin realizacji:
10 dni roboczych od daty otrzymania
pipety
wersja polska wersja angielska
Wykaz przyrządów:
Lp.
Charakterystyka przyrządu
Zakres usługi/ Metoda wzorcowania
10 pomiarów na 3 pojemnościach
4 pomiary na 3 pojemnościach
Inna – proszę podać własne wymagania*
10 pomiarów na 3 pojemnościach
4 pomiary na 3 pojemnościach
Inna – proszę podać własne wymagania*
Nr seryjny
10 pomiarów na 3 pojemnościach
4 pomiary na 3 pojemnościach
Inna – proszę podać własne wymagania*
Nr seryjny
10 pomiarów na 3 pojemnościach
4 pomiary na 3 pojemnościach
Inna – proszę podać własne wymagania*
pipeta tłokowa
1.
Producent/ nazwa pipety
2.
Producent/ nazwa pipety
3.
Producent/ nazwa pipety
4.
Producent/ nazwa pipety
Pojemność
Nr seryjny
pipeta tłokowa
Pojemność
Nr seryjny
pipeta tłokowa
Pojemność
pipeta tłokowa
Pojemność
Zleceniodawca oświadcza, że zapoznał się z ogólnymi warunkami realizacji zlecenia dostępnymi na stronie www.htl.pl
Pieczęć:
Podpis Klienta:
…………………………………………………………………………..……………………………………
(data, imię, nazwisko i podpis osoby upoważnionej do zaciągania zobowiązań finansowych w firmie)
Przeglądu Zlecenia dokonał (Serwis):
Przyjął do realizacji (Laboratorium):
Imię i nazwisko, data, podpis
Imię i nazwisko, data, podpis
* możliwość techniczna realizacji zlecenia do weryfikacji z Kierownikiem Laboratorium
© 2016 PZ HTL S.A. Wszystkie prawa zastrzeżone.