Wniosek o organizacje robót publicznych

............................................
(pieczęć organizatora)
...........................................................
(miejscowość, data)
WNIOSEK
O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH
na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t. j. Dz. U. z 2014 r. poz. 149) oraz rozporządzenia Ministra Pracy
i Polityki Społecznej z dnia 24 czerwca 2014 roku w sprawie
organizowania prac
interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłacanych
składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864).
Nazwa i adres organizatora robót publicznych
....................................................................................................................................
................................................................................................................................
tel. .......................................................... fax. ............................................................
e-mail: ..............................................................
NIP ............................................................ REGON .....................................................
forma organizacyjno - prawna .......................................................................................
wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe ............................................................. %
Nazwa i adres pracodawcy, u którego będą wykonywane roboty publiczne, wskazanego przez
organizatora robót publicznych .....................................................................................
....................................................................................................................................
..................................................................................................................................
tel. ............................................................. fax. .........................................................
e-mail: ..............................................................
NIP ........................................................... REGON ....................................................
forma organizacyjno - prawna .........................................................................................
wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe ............................................................ %
Liczba osób proponowanych do zatrudnienia w ramach robót publicznych
............................
w okresie od ............................................... do ............................................................
Miejsce wykonywania prac przez skierowanych bezrobotnych ..............................................
....................................................................................................................................
........................................... ........................................................................................
Rodzaj prac wykonywanych przez skierowanych bezrobotnych..............................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Kwalifikacje i
inne niezbędne wymagania przy wykonywaniu
robót
publicznych
przez
bezrobotnego (wykształcenie, staż pracy, dodatkowe uprawnienia, inne) ...............................
....................................................................................................................................
........................................... ........................................................................................
Nazwa stanowiska (zgodna z obowiązującą klasyfikacją zawodów i specjalności):
……………………………….........……………….......…….. – liczba osób ……..……………...................……………
Wysokość proponowanego wynagrodzenia dla zatrudnionych bezrobotnych (brutto)
.................................................................................................................................
Wnioskowana
wysokość refundowanego wynagrodzenia
z
Funduszu
Pracy za
każdego
zatrudnionego bezrobotnego w ramach robót publicznych (brutto) ...........................
+
składki na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia.
Zobowiązanie się do zatrudnienia :
Spośród
bezrobotnych, o których mowa w niniejszym wniosku, po upływie okresu
wykonywania robót publicznych, zostaną zatrudnione
......................
osoby, z którymi
zostanie zawarta umowa na czas ................................ w................. wymiarze czasu pracy.
..............................................................
(podpis organizatora)
Dane osób reprezentujących Pracodawcę:
/nazwisko i imię/
/stanowisko/
/nazwisko i imię/
/stanowisko/
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
W przypadku, gdy organizator robót publicznych jest beneficjentem pomocy
w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404,
z późn. zm.) do wniosku dołącza załącznik nr: 3, 4, 8.
1. Załącznik nr 1 - Oświadczenie Pracodawcy, u którego będą wykonywane roboty publiczne
2. Załącznik nr 2 - Oświadczenie Organizatora robót publicznych
3. Załącznik nr 3 - Oświadczenie o otrzymaniu lub nie otrzymaniu pomocy de minimis w roku
bieżącym i w dwóch poprzedzających go latach.
4. Załącznik nr 4 - Upoważnienie do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura
Informacji Gospodarczej SA – dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność
gospodarczą.
5. Umowa spółki cywilnej, jeżeli wniosek składa spółka cywilna.
6. Statut podmiotu – gdy odrębne przepisy wymagają działania podmiotu na podstawie
niniejszego dokumentu.
7. Uwierzytelniona kserokopia koncesji, licencji, zezwolenia, certyfikatu, lub innych wpisów
do stosownych rejestrów, jeżeli profil prowadzonej działalności tego wymaga.
8. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – wzór
formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014 r.,
zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot
ubiegający się o pomoc de minimis, Dz. U. z 2014 r., poz. 1543) – formularz dostępny
na stronie internetowej: www.pupsztum.mojbip.pl
9. Uwierzytelniona kserokopia pełnomocnictwa do reprezentowania Pracodawcy oraz składania
oświadczeń woli w jego imieniu. Pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba
podpisująca wniosek i umowę jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania
Pracodawcy w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. Jeżeli pełnomocnictwo nie jest
sporządzone w formie pisemnej z notarialnie poświadczonym podpisem należy go podpisać
w obecności pracownika Powiatowego Urzędu Pracy Sztumie z/s w Dzierzgoniu w celu
stwierdzenia własnoręczności podpisu.
10. Zgłoszenie wolnego miejsca zatrudnienia – krajowej oferty pracy.
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY,
u którego będą wykonywane roboty publiczne
Ja
niżej
podpisany/a, świadomy/a
odpowiedzialności
karnej za składanie
nieprawdziwych danych wynikającej (art. 233 k.k.) po zapoznaniu się z pouczeniem
do wniosku oświadczam, że:
1. nie jestem / jestem przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą *,
2. zakład pracy, który reprezentuję nie znajduje się w stanie likwidacji lub upadłości,
3. zakład pracy, który reprezentuję nie złożył oraz nie przewiduje złożenia wniosku
o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego,
4. zakład pracy, który reprezentuję spełnia warunki Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych
i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek
na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864),
5. zakład pracy, który reprezentuję nie zalega z zapłatą wynagrodzeń pracownikom,
należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz
Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin
publicznych,
6. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa
pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące
pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony.
................................................................
(pieczęć imienna i podpis pracodawcy)
*
Niepotrzebne skreślić.
Załącznik nr 2
OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA ROBÓT PUBLICZNYCH
Ja
niżej
podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie
nieprawdziwych danych wynikającej (art. 233 k.k.) po zapoznaniu się z pouczeniem
do wniosku oświadczam, że:
1. nie jestem/jestem przedsiębiorcą prowadzącym działalność gospodarczą*,
2. zakład pracy, który reprezentuję nie znajduje się w stanie likwidacji lub upadłości,
3. zakład pracy, który reprezentuję nie złożył oraz nie przewiduje złożenia wniosku
o otwarcie postępowania upadłościowego, ani likwidacyjnego,
4. zakład pracy, który reprezentuję spełnia warunki Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 24 czerwca 2014r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych
i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek
na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 864),
5. zakład pracy, który reprezentuję nie zalega z zapłatą wynagrodzeń pracownikom,
należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz
Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin
publicznych,
6. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa
pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujące
pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony.
................................................................
(pieczęć imienna i podpis organizatora)
*
Niepotrzebne skreślić.
Załącznik nr 3.
OŚWIADCZENIE O WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ
PODMIOT W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC
ORAZ W CIĄGU 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT
A. Informacje dotyczące podmiotu
1. Pełna nazwa podmiotu
2. Adres lub siedziba
Województwo
powiat
Gmina
miejscowość
Ulica
nr domu
3. Numer identyfikacyjny REGON
4.Numer identyfikacji podatkowej (NIP)
5. PKD 2007
6. Forma prawna podmiotu
B. Na podstawie art. 37 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jedn. Dz. U. z 2007r. Nr 59,
poz. 404, z późn. zm.):
Oświadczam, iż w okresie od dnia …………………… do dnia ……………………….
podmiot, który reprezentuję otrzymał / nie otrzymał* pomoc de minimis.
W przypadku otrzymania pomocy de minimis we wskazanym wyżej okresie należy:

dołączyć wszystkie zaświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis
lub

wskazać łączną wysokość otrzymanej pomocy de minimis:
o w złotych: ..........................
(słownie:
..................................................................................................................),
o równowartość w euro: ..........................
(słownie:
..................................................................................................................).
C. Dane osoby upoważnionej do udzielania informacji: ...........................................................
(imię i nazwisko, stanowisko służbowe)
......................................................................................…….......
(podpis podmiotu lub osób uprawnionych do reprezentowania podmiotu)
* niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4.
…………………………………………………
(imię i nazwisko)
………………………………………………
(miejscowość i data)
…………………………………………………
(adres)
…………………………………………………
(PESEL osoby fizycznej prowadzącej
działalność gospodarczą)
UPOWAŻNIENIE
Ja, niżej podpisany/a upoważniam:
POWIATOWY URZĄD PRACY w Sztumie z/s w Dzierzgoniu
82 – 440 Dzierzgoń, ul. Al. Zawadzkiego 11
do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby.
Gospodarczej
............................................................................
(czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)
SA