Data wpływu .......................................... Nr rejestru ..............

Data wpływu ..........................................
Nr rejestru ..............................................
WNIOSEK O POśYCZKĘ ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU
REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA ROZPOCZĘCIE DZIAŁALNOŚCI
GOSPODARCZEJ ALBO ROLNICZEJ
Uwaga:
Prosimy o staranne wypełnienie wniosku. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest
niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej oceny przedsięwzięcia i podjęcia właściwej decyzji.
Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie.
Przedkładający niniejszy wniosek zobowiązany jest do udostępnienia przedstawicielom Starosty
wglądu w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem poŜyczki ze środków PERON.
Od negatywnego stanowiska Starosty nie przysługuje odwołanie.
I.
INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko i imię ............................................................................................................................
2. Dowód osobisty: seria ................... nr ..........................................................................................
wydany przez ...................................................................... dnia .................................................
3. Miejsce zamieszkania (z kodem) ..................................................................................................
4. Telefon ..........................................................................................................................................
5. Rok urodzenia .................................................... stan cywilny ....................................................
6. Wykształcenie ..................................................... zawód .............................................................
7. Dodatkowe kwalifikacje oraz doświadczenie zawodowe .............................................................
........................................................................................................................................................
8. WspółmałŜonek ............................................................................................................................
/imię i nazwisko/
/zawód/
miejsce zatrudnienia .....................................................................................................................
9. Osoby pozostające na utrzymaniu /proszę wymienić i podać wiek/
......................................................................................................................................................
10. Stan wyjątkowy wnioskodawcy ..................................................................................................
11. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy .........................................................................
12. Czy korzystał /a/ Pan /i/ z pomocy finansowej PERON, jeśli tak proszę podać kiedy, w jakiej
wysokości i na co była przeznaczona .........................................................................................
13. Czy jest Pan/i/ zadłuŜony /a/? Jeśli tak, to gdzie i w jakiej wysokości ( w przypadku kredytu
lub poŜyczki podać równieŜ formę zabezpieczenia i pal spłaty) ...............................................
14. Czy wcześniej Pan/i/ prowadził/a/ działalność gospodarczą /wymienić jaką i podać przyczyny
rezygnacji/ .................................................................................................................................
II.
OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA:
1. Krótki opis miejsca i rodzaju planowanej działalności gospodarczej:......................................
....................................................................................................................................................
2. Adres prowadzenia planowanej działalności: ...........................................................................
3. Forma prawna działania:
- działalność indywidualna – inne (wymienić jakie) ................................................................
4. Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności w złotych ……………………….
5. Proszę krótko opisać produkty lub usługi: ..............................................................................
..................................................................................................................................................
6. Czy Pan/i/ posiada do załoŜenia firmy:
- działkę o pow. w m2 ..............................................................................................................
wartość szacunkowa w zł. .......................................................................................................
- budynki o pow. w m2 ...........................................................................................................
liczba pomieszczeń .................................................................................................................
rok budowy .............................................................................................................................
- lokal własny – liczba pomieszczeń .....................................................................................
powierzchnia w m2 .................................................................................................................
wartość szacunkowa w zł. ......................................................................................................
- lokal wynajęty – liczba pomieszczeń .................................................................................
powierzchnia w m2 .................................................................................................................
okres na jaki jest lub będzie podpisana umowa najmu ..........................................................
wysokość czynszu miesięcznie w zł ......................................................................................
- maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość): ......................................
.................................................................................................................................................
- środki transportu (wymienić jakie oraz podać ich wartość):................................................
.................................................................................................................................................
- środki pienięŜne (gotówka): ...............................................................................................
- inne – określić jakie i podać wartość (np. surowiec, towar) ..............................................
................................................................................................................................................
7. Czy będzie Pan/i/ zatrudniał/a/ pracowników (ile osób) ......................................................
8. Proszę przedstawić planowane przychody i koszty w skali miesięcznej i rocznej – wg
załącznika nr 1.
9. Proszę przedstawić kalkulację niezbędnych wydatków do uruchomienia planowanej
działalności gospodarczej wg załącznika nr 2.
10. Czy oczekuje Pan/i/ pomocy przy uruchomieniu działalności TAK – NIE*
- jeśli TAK, to w jakiej postaci:
a/ udziału w szkoleniach TAK – NIE ....................................................................................
b/ indywidualnych porad TAK – NIE ...................................................................................
III.
1.
DANE DOTYCZĄCE RYNKU I KONKURENCJI:
Czy posiada Pan/i/ rozeznanie lub ewentualne kontakty / np. wstępne zamówienia/ z
przyszłymi:
- dostawcami /opisać, załączyć/ ...........................................................................................
- odbiorcami /opisać, załączyć/ ............................................................................................
2.
Czy Pan/i/ zamierza reklamować swoją działalność, a jeśli tak, to w jakiej formie
................................................................................................................................................
3.
Czy w Pana/i/ rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą
działalnością? /proszę podać ich liczbę, usytuowanie, stosowne ceny itp./
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
*niepotrzebne skreślić
IV.
DANE DOTYCZĄCE POśYCZKI I JEJ WYKORZYSTANIA:
1. Wysokość wnioskowanej poŜyczki (maksymalnie do wysokości 30 – krotnego przeciętnego
miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej ogłoszonego przez Prezesa GUS)
................................................................................................................................................
2. Okres na jaki poŜyczka ma zostać udzielona (maksymalnie na 48 m – cy)
....................................................................................................................................................
3. Propozycja okresu karencji (maksymalnie 6 m – cy) w spłacie pierwszej raty poŜyczki wraz z
odsetkami do dnia ......................................................................................................................
4. Przewidywany udział poŜyczki w kosztach ogółem uruchomienia działalności
.....................................................................................................................................................
5. Liczba rat spłaty poŜyczki ..........................................................................................................
6. Przewidywany termin rozpoczęcia działalności gospodarczej po otrzymaniu poŜyczki
.....................................................................................................................................................
7. Sposób wykorzystania poŜyczki naleŜy przestawić zgodnie z załącznikiem nr 3 do wniosku.
8. Proponowana forma zabezpieczenia poŜyczki:
a/ w przypadku poręczenia cywilnego:
- imię i nazwisko poręczyciela, miejsce zatrudnienia, miesięczne wynagrodzenie
......................................................................................................................................................
b/ w przypadku propozycji ustanowienia hipoteki na nieruchomości:
- wyciąg z księgi wieczystej KW ................................ , adres nieruchomości
.......................................................................................................................................................
.........................................................
(podpis Wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI STANOWIĄCE INTEGRALNĄ CZĘŚĆ WNIOSKU:
1.
Charakterystyka ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia ( zał. nr 1).
2.
Kalkulacja wydatków niezbędnych na uruchomienie działalności dokonana na
podstawie środków własnych oraz innych źródeł finansowania ( zał. nr 2).
3.
Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej poŜyczki
(zał. nr 3).
DOKUMENTY ZAŁĄCZONE DO WNIOSKU:
1.
Kserokopia orzeczenia o niezdolności do pracy lub o stopniu niepełnosprawności,
wydanego przez odpowiedni – uprawniony organ.
2.
Zaświadczenie lekarza medycyny pracy stwierdzające
moŜliwość
prowadzenia
samodzielnie deklarowanej działalności gospodarczej albo rolniczej.
3.
Kopia dokumentu potwierdzającego kwalifikacje zawodowe wnioskodawcy.
4.
Zaświadczenie z Ośrodka Pomocy Społecznej o nie korzystaniu z poŜyczki na podjęcie
działalności gospodarczej lub oświadczenie wnioskodawcy w tej sprawie.
5.
Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej lub
poszukującej pracy i nie pozostającej w zatrudnieniu oraz fakt nie korzystania z poŜyczki
na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej z Funduszu Pracy.
6.
Aktualny odcinek renty (w przypadku rentobiorców).
7.
Zaświadczenie z urzędu skarbowego o nie prowadzeniu działalności gospodarczej w
okresie 6 m – cy przed datą złoŜenia wniosku.
8.
Oświadczenie wnioskodawcy i jego współmałŜonka o ewentualnym zadłuŜeniu.
9.
Zaświadczenie z urzędu gminy o posiadaniu (samoistnym lub zaleŜnym) nieruchomości
rolnej o powierzchni uŜytków rolnych co najmniej 1 ha w przypadku wnioskodawcy
zamierzającego podjąć działalność rolniczą, który podlegał obowiązkowi podatku rolnego
przez okres nie dłuŜszy niŜ 6 miesięcy przed datą złoŜenia wniosku.
10.
Aktualny odpis z księgi wieczystej ( w przypadku proponowania hipoteki jako
zabezpieczenia poŜyczki).
Załącznik nr 1
do wniosku o poŜyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej
CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO – FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA
A.
PRZYCHODY (OBROTY)
1.
Przychody ze sprzedaŜy produktów, usług, towarów
a)
Wysokość miesięcznej produkcji, usług (np. w tys. szt., kg, w jedn.
naturalnych)
b)
Cena jednostkowa produktu, usługi
c)
Wysokość marŜy (dot. dział. handl. usług)
2.
Pozostałe przychody
B
KOSZTY
1.
Koszty zakupionych (a-b-c-d):
a)
surowców dla potrzeb produkcji
b)
materiałów i części zamiennych dla usług
c)
towarów dla handlu
d)
opakowań jednostkowych i zbiorczych
2.
Wynagrodzenia pracowników* (liczba osób x płaca brutto)
3.
Narzuty na wynagrodzenia pracowników ogółem* ( składki na
ubezpieczenia społeczne naleŜne od pracodawcy, FP, FGŚP)
4.
Amortyzacja wg stawek
5.
Koszty lokalu wg umowy najmu lub podatek od nieruchomości w
przypadku własnego lokalu
6.
Opłaty eksploatacyjne (energia, woda, Co i inne)
7.
Transport (koszty eksploatacyjne) ogółem:
a)
własny
b)
obcy
8.
Ubezpieczenia firmy
9.
Inne koszty (np. reklama, telefon, poczta)
10.
oprocentowanie od udzielonej poŜyczki
RAZEM KOSZTY
C.
ZYSK BRUTTO (A – B)
D.
SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA ( nie wlicza się w koszty,
ale odlicza od podstawy opodatkowania)
E.
PODATEK DOCHODOWY
F.
F.ZYSK NETTO (C – E)
G.
RATA POśYCZKI Z PFRON
H.
SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ
Wpisać jakich:
* jeśli wnioskodawca zamierza zatrudnić pracowników
W skali
W skali
miesiąca w zł.
roku w zł.
Załącznik nr 2
do wniosku o poŜyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej
KALKULACJA NIEZBĘDNYCH WYDATKÓW
DO URUCHOMIENIA PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI
Lp. Proszę wymienić rodzaje wydatków np. najem lokalu, zakup
Kwota w złotych
surowców, materiałów, urządzeń, środków transportu itp.
RAZEM
Źródła finansowania wydatków:
1) środki własne
................................................ złotych
2) poŜyczka ze środków PERON
................................................ złotych
3)inne (podać jakie): ............................
................................................................ ................................................ złotych
__________________________
Razem: ................................................. złotych
Załącznik nr 3
do wniosku o poŜyczkę na podjęcie działalności gospodarczej albo rolniczej
SPOSÓB I TERMIN WYKORZYSTANIA POśYCZKI
Lp.
Środki PERON z otrzymanej poŜyczki
Kwota w złotych
Termin
zostaną wykorzystane na
wykorzystania
( naleŜy wymienić na co)
środków