pl000001 wypowiedzenieumowy o świadczenie usług dystrybucji

Dla Przedsiębiorców
innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
adres do korespondencji:
ul. Nieświeska 52
03-867 Warszawa
T +48 22 821 31 31
F +48 22 821 31 32
E [email protected]
I www.innogystoenoperator.pl
I e-bok.innogystoenoperator.pl
WYPOWIEDZENIE UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG DYSTRYBUCJI
ENERGII ELEKTRYCZNEJ
Wypowiedzenie spowodowane jest zawarciem nowej Umowy.
Wypełnia Odbiorca
Prosimy wypełnić DRUKOWANYMI literami
Wypowiedzenie Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej spowodowane jest dla ww. punktu poboru zawarciem2:
mowy kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usług
U
dystrybucji energii elektrycznej;
Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej wraz z oddzielnie zawartą Umową sprzedaży energii elektrycznej.
Dane Odbiorcy
nazwa firmy zgodna z wpisem w KRS lub CEIDG/ imię i nazwisko
adres siedziby (ulica, nr domu, nr lokalu) / adres zamieszkania
kod pocztowy
miejscowość
CEIDG/KRS
NIP
Przyjmuję ponadto do wiadomości, że w sytuacji braku zgłoszenia / braku skutecznego zgłoszenia do innogy Stoen Operator Sp. z o.o. przez Sprzedawcę zawartej
nowej Umowy:
obowiązująca Umowa o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej
ulegnie rozwiązaniu z zachowaniem umownego okresu wypowiedzenia
liczonego od dnia dostarczenia niniejszego wypowiedzenia.
nastąpi demontaż licznika w lokalu, a w przypadku braku możliwości
demontażu zostaną naliczone opłaty za nielegalny pobór energii zgodnie
z obowiązującą Taryfą dla dystrybucji energii elektrycznej.
▪▪
REGON
Niniejszym wnioskuję o rozwiązanie aktualnej Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej z dniem poprzedzającym dzień wejścia w życie nowej
Umowy.
telefon
e-mail
NINIEJSZYM WYPOWIADAM ZAWARTĄ Z innogy Stoen Operator Sp. z o.o.
UMOWĘ O ŚWIADCZENIE USŁUG DYSTRYBUCJI
nr
z dnia
r., której przedmiotem jest świadczenie usług
dystrybucji energii elektrycznej do następującego punktu poboru energii
elektrycznej1:
▪▪
Informację o zakończeniu obowiązywania Umowy o świadczenie usług dystrybucji
energii elektrycznej wraz z fakturą rozliczenia końcowego proszę przesłać na adres
(prosimy uzupełnić, jeśli jest inny niż obecny korespondencyjny):
imię i nazwisko
adres punktu poboru, którego dotyczy wypowiedzenie
ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
P L 000001
ulica, nr domu, lokalu
kod pocztowy
miejscowość
miejscowość
kod PPE
ZAŁĄCZNIKI2:
numer licznika
Pełnomocnictwo
nr konta Umowy wg systemu OSD
Wykaz punktów poboru, których dotyczy niniejsze wypowiedzenie1
Termin rozwiązania aktualnej Umowy o świadczenie usług dystrybucji energii elektrycznej wynikający z umownego okresu wypowiedzenia
Wersja z dnia 20160902
d
d
m m r
r
r
r
CZYTELNY PODPIS ODBIORCY
PODPIS OSD
DATA. . . . . . . . . . . . . . . PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PODPIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATA OTRZYMANIA WYPOWIEDZENIA. . . . . . . . . . . . .
1 W przypadku Umowy skonsolidowanej, do wypowiedzenia należy dołączyć wykaz punktów poboru, dla których Umowa ma być rozwiązana
2 Prosimy zaznaczyć właściwe
3 Wypełnia OSD
Wersja z dnia 20160902