Formularz rekrutacyjny
Transkrypt
Formularz rekrutacyjny
FORMULARZ REKRUTACYJNY DLA CELÓW REALIZACJI PROJEKTU „JĘZYK ANGIELSKI PRZYSZŁOŚCIĄ GIMNAZJALISTÓW I MATURZYSTÓW” FINANSOWANEGO ZE ŚRODKÓW EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO W RAMACH PROGRAMU OPERACYJNEGO KAPITAŁ LUDZKI Dane wspólne Lp. 1 Nazwa Tytuł projektu Język angielski przyszłością gimnazjalistów i maturzystów 2 Nr projektu WND-POKL.09.05.00-12-080/09 3 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt 9.5. Oddolne inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich 5 Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt - Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) Dane uczestnika 2 Nazwisko Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego 3 Płeć 4 Wiek w chwili przystępowania do projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie 7 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar Dane kontaktowe 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon stacjonarny 17 Telefon komórkowy 18 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 19 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu 20 Rodzaj przyznanego wsparcia Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Dane dodatkowe 21 Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/blended learning 22 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 23 Data zakończenia udziału w projekcie 24 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa 25 Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Informacja o dotychczas uzyskiwanych wynikach w nauce języka angielskiego w szkole: ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Oświadczenie Kandydata na temat poziomu znajmości języka angielskiego ze wskazaniem na obszary, w jakich pojawiają się trudności w posługiwaniu się językiem obcym: …..................................................................................................................................... …..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego Oczekiwania Kandydata związane z kursem oraz informacja na temat treści programowych, które według Kandydata powinny zostać uwzględnione przy planowaniu kursu: …..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Krótkie uzasadnienie chęci wzięcia udziału w projekcie: …..................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... Wrząsowice, dnia: Podpis Kandydata lub Rodzica/ Prawnego Opiekuna ….......................... …................................................................................ Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego