Perspektywy - Dental Tribune International

DENTAL TRIBUNE
10 Perspektywy
4a
4b
5
6
Polish Edition
7
Ryc. 4a i b: Końcowy wygląd (perspektywa podniebienna) po zdjęciu koferdamu. Wygląd kliniczny (perspektywa wargowa) po 6 miesiącach. • Ryc. 5: Pacjent w wieku 4,2 lat. Skomplikowane złamanie korony 3 miesiące po wystąpieniu
urazu. Hipertrofia dziąsła powoduje przykrycie brzegu złamanego zęba 5.1. • Ryc. 6: Badanie rtg. • Ryc. 7: Plastyka dziąseł wykonana za pomocą lasera erbowego bez znieczulenia miejscowego. Kanał korzeniowy jest wypełniony wodorotlenkiem wapnia. Brzegi sieczne są leczone laserem erbowym (minimalna interwencja).
8
9
10
11
12
Ryc. 8: Ząb 5.1 jest odbudowany kompozytem. Wygląd kliniczny po etapie wykończeniowym oraz polerowaniu. • Ryc. 9: Pacjent w wieku 7,8 lat. Ciężkie zwichnięcie zęba 2.1 z ułamaniem korony. Nadwichnięcie oraz ułamanie szkliwa w zębie 1.1. • Ryc. 10: Przed ekstruzją ortodontyczną (przy użyciu drutu australijskiego przez 2 tygodnie) wyleczono (odkażono) tkanki przyzębia za pomocą lasera Nd:YAG. • Ryc. 11: Po zmianie ustawienia zębów 1.1 oraz 2.1, leczono je laserem Er:YAG. • Ryc. 12: Końcowy efekt kliniczny.
13
14
15
Ryc. 13: Pacjent w wieku 16,2 lat. Utrata zęba 2.1. Głębokie otarcie błony śluzowej górnej wargi, nosa oraz podbródka (dzięki uprzejmości dr.
V. Lazzarini). • Ryc. 14: Uszkodzona tkanka miękka przez 7 dni jest poddawana leczeniu laserem Nd:YAG. • Ryc. 15: Efekt kliniczny twarzy i
uśmiechu. Pacjentowi założono ruchomy utrzymywacz przestrzeni, aby tymczasowo uzupełnić brak przedniego uzębienia.
biegania urazom. W wielu dziedzinach medycyny wykorzystywanie
laserów stało się częścią standardowego procesu leczenia. Chociaż sytuacja jest inna w przypadku traumatologii stomatologicznej, można
mieć pewność, że technologia ta
podniesie jakość leczenia oraz będzie przyjemna dla dentystów.
Do leczenia urazów stomatologicznych wykorzystuje się różne
rodzaje laserów. Każdy z nich ma
inne właściwości, które czynią go
odpowiednim do danego typu tkanek i procedur. Także każda z dostępnych długości fal ma inne zastosowanie w zależności od rodzaju leczonych tkanek i powinowactwa chemicznego.
Ze względu na swoją wszechstronność oraz zastosowanie zarówno w tkankach twardych, jak
i miękkich, 2 rodzaje laserów są
szczególnie często używane do leczenia traumatologicznych urazów
w stomatologii dziecięcej. Są to lasery Er:YAG oraz Er, CR:YSGG
(Gutknecht i in., 2005). Zaleca się
także stosowanie następujących
technologii: lasera kryształowego
KTP, lasera Nd:YAG, lasera diodowego oraz lasera CO2 (Tab. 2).
Na temat traumatycznych urazów stomatologicznych nie przeprowadzono jeszcze randomizowanych badań klinicznych. W niniejszym artykule autorka podejTkanki twarde i mi´kkie
Laser Er:YAG 2.940
Laser Er, Cr:YSGGG 2.780
Tkanki mi´kkie
Laser KTP 532
Laser argonowy
Laser diodowy 810, 940, 980
Laser Nd:YAG 1.064
Laser CO2 10.600
Lasery niskoenergetyczne
Laser helowo-neonowy 635
Laser diodowy 810
Tab. 2: Klasyfikacja laserów przeznaczonych do leczenia tkanek twardych i miękkich.
muje więc próbę opisu własnego
doświadczenia klinicznego, którego celem jest zmobilizowanie lekarzy do szerszych badań naukowych w tej dziedzinie.
Urazy traumatyczne
tkanki twardej i miazgi
Proste i złożone przypadki złamania korony
Ten rodzaj złamań wpływa na
zmiany w szkliwie i zębinie, a w
przypadkach złożonych odsłania
miazgę. Leczenie należy rozpocząć
od oczyszczenia powierzchni pourazowej oraz ostrożnego sprawdzenia miejsc, w których miazga
została odsłonięta. Następnie należy wykonać zdjęcie rtg oraz testy
żywotności miazgi. Czasem uszkodzona zostaje także tkanka miękka,
należy więc sprawdzić, czy na języku i wargach nie ma pozostałości
skruszonego zęba.
Stosowanie nowoczesnych
środków wiążących oraz technologii laserowej znacznie zmieniło
oblicze praktyki klinicznej. Lasery
erbowe gwarantują dobre wyniki,
zmniejszają dyskomfort pozabiegowy i nadwrażliwość oraz przyczyniają się do rozwoju minimalnie
inwazyjnej stomatologii (Genovese i in., 2008).
Lasery erbowe są zalecane do
leczenia złamanych koron (w przypadkach prostych i złożonych) bez
względu na dostępność fragmentu
złamanego zęba. We wczesnym
stadium badań wielu lekarzy
sprawdzało parametry i zmienne
laserów erbowych ze szczególnym
uwzględnieniem morfologicznych
wpływów na tkankę twardą oraz
miazgę efekty gęstości energii,
częstotliwości powtarzania impulsów oraz stosowania dysz z wodą
i sprężonym powietrzem. Okazało
się, że rezultaty lasera pokrywają
się z wynikami kwasu ortofosforowego (Moritz i in., 2006).
Rozmaite badania i raporty kliniczne wykazały, że laser wykorzystywany przez wielu lekarzy jako al-
ternatywa dla instrumentów obrotowych w dziecięcej stomatologii
rekonstrukcyjnej zwiększa bezpieczeństwo nawet podczas leczenia
bardzo małych dzieci i tym samym
stanowi nowe rozwiązanie wymagające zaledwie minimalnej interwencji (Kornblit i in., 2008). W porównaniu z metodami tradycyjnymi, laser jest także lepiej tolerowany przez
organizm (Keller i in.,1998).
Preparacja ubytku laserem wiąże
się z różnymi czynnikami, które
mogą spowodować uszkodzenie
podpowierzchniowej warstwy zębiny: płynność, gęstość mocy i długość impulsu, angulacja lasera, tryb
skupienia wiązki oraz intensywność
chłodzenia powietrzem i aerozolem
wodnym. Dlatego też podczas końcowego kondycjonowania zaleca się
stosowanie niskiej mocy znamionowej zarówno do opracowywania zębiny, jak i szkliwa.
Wytrawianie kwasem naświetlonej laserem zębiny i szkliwa daje
jednolite rezultaty, usuwając cienką
warstwę uszkodzeń podpowierzchniowych, uwydatniając włókna kolagenowe i dając substrat pod tworzącą się warstwę hybrydową. Wytrawianie kwasem sprawia, że
szkliwo klasy 2. i 3. Silverstone a
przechodzi w klasę 1., co zwiększa
możliwości adaptacyjne kompozytu.
Oddziaływanie laserów erbowych na tkankę twardą i miazgę jest
niezwykle precyzyjne, a leczona
powierzchnia jest oczyszczana oraz
poddawana sterylizacji. Wzrost
temperatury podczas zabiegu jest
minimalny i może zostać zmniejszony poprzez chłodzenie aerozolem wodnym. Ze względu na swoje
właściwości bakteriobójcze, brak
wydzielania płynu fizjologicznego,
otwarcie kanalików zębiny oraz
formowanie się warstwy hybrydowej, lasery te mogą być wykorzystywane do wykonywanie całkowitej procedury, składającej się z: ekskawacji, koagulacji obnażonej
miazgi (w razie potrzeby), pulpotomii lub pulpektomii (Ryc. 1-4).
Kolejną zaletą jest występowanie pobieżnego efektu termicznego,
dzięki któremu strefa martwiczna
jest bardzo niewielka. Omawiany
rodzaj urazów odsłania dużą liczbę
kanalików zębiny 1 mm2 zębiny
odsłania 20-40.000 kanalików.
Stanowią one drogę dostępu dla
bakterii oraz podrażniających środków termicznych i chemicznych,
które mogą powodować zapalenie
miazgi. Lasery erbowe usuwają materiał organiczny i warstwę wydzieliny, tworząc osłonę bakteriobójczą. Także lasery Nd:UAG oraz lasery diodowe mogą przeprowadzić
skuteczną dekontaminację.
Laser erbowy posiada właściwości stapiania i uszczelniania
kanalików zębiny (do głębokości
4 µm), co prowadzi do redukcji
przepuszczalności płynów przez
tkanki i tym samym zmniejsza nadwrażliwość zębiny.
Kolejną zmianą strukturalną
wywołaną przez lasery jest zjawisko zeszklenia. Jest ono bardzo pożyteczne, ponieważ zwiększa odporność tkanki twardej na remineralizację, twardość materiałów
oraz abrazję. W przypadku bezpośrednich urazów lasery Nd:YAG
oraz lasery diodowe działają terapeutycznie. Lasery te, wykorzystujące efekt fototermiczny, mogą być
stosowane do leczenia zarówno
miazgi, jak i zębiny. Można je wykorzystywać podczas leczenia nadwrażliwości zębiny, bezpośredniego lub pośredniego pokrywania
miazgi, usuwania materiału endodontycznego, a także leczenia zainfekowanych kanałów zębowych.
Laser CO2 wywiera na tkankę
efekt termiczny: 90-95% energii
dostarczanej do tkanki jest przez
nią pochłaniane oraz zamieniane
w ciepło. Tego typu laser jest zalecany do wykonywania pokrywania
miazgi (po ułamaniu zębiny), pulpotomii (po złamaniu korony lub
korzenia) i nacięć chirurgicznych
(np. w celu usunięcia fragmentów
zęba), (Ryc. 3, 4, 5 oraz 15).
Opisy badań zajmujących się
wydajnością laserów w podtrzymywaniu żywotności miazgi znaleźć można w bazie medycznej
PubMed. W zależności od wykorzystywanych urządzeń zastosowano różne długości fal oraz parametry lasera. W opisanych badaniach wykorzystywano niską moc
laserów (0,5-1 W), tryb rozproszony oraz niski wskaźnik powtórzeń lub tryb Super Pulse.
Pulpotomia jest bardzo powszechną techniką stosowaną podczas leczenia zębów mlecznych.
Chociaż potwierdzono skuteczność
pulpotomii z zastosowaniem formokrezolu (roztwór 1:5), obecnie istnieje tendencja poszukiwania alternatywnych technik ze względu na
potencjalne właściwości rakotwórcze i mutagenne tego komponentu
formaldehydowego. Do wykonywania pulpotomii zaczęto wykorzystywać lasery, a badania porównawcze (Pescheck i in., 2002) wykazały
przewagę laserów CO2 nad terapią
formokrezolem podczas wykonywania pulpotomii zębów mlecznych. Pozytywny wynik leczenia
uzyskano w 91-98% przypadków.
Inne badania wykazały wyższą skuteczność trybu Super Pulse nad trybem fali ciągłej. Podczas tej procedury należy zwrócić uwagę na aplikowaną moc. Zastosowanie niskiej
mocy w trybie rozproszonej wiązki
oraz w trybach pulsującym i Super
Pulse gwarantuje powstanie dobrej
koagulacji powierzchniowej oraz
dekontaminacji, która podtrzymuje
żywotność pozostałej miazgi podczas zabiegu jej pokrywania (Olivi
i in., 2007).
Należy wykazać się szczególną
ostrożnością, stosując laser podczas
czyszczenia i dezynfekcji kanałów
korzeniowych zębów mlecznych ze
względu na charakterystyczną anatomię wierzchołka (Soares i in.,
2008). Głębokość penetracji powinna być taka sama jak w przypadku laserów na podczerwień.
Ułamanie koron i korzeni
W przeciwieństwie do złamanych korzeni (jeśli złamanie występuje w zębodole), złamane korony
nie goją się. Zazwyczaj fragment
ułamanej korony jest usuwany, a leczenie powinno założyć jego dalsze
wykorzystanie. W przypadku złamania powierzchownego bez odsłonięcia miazgi, zaleca się usunięcie
ruchomych fragmentów oraz wygładzenie szorstkiej powierzchni poddziąsłowej i przykrycie odsłoniętej
zębiny. Jeśli odcinek korony stanowi
1/3 lub mniejszą część korzenia,
po usunięciu luźnych fragmentów
należy wykonać pulpektomię oraz
wypełnienie kanału. Leczoną powierzchnię należy poddać zabiegowi resekcji dziąsła oraz nacięcia
kości, a następnie wstawić uzupełnienie protetyczne (Ryc. 5-8).
Terapia laserowa może być wykorzystywana nie tylko podczas
odbudowywania fragmentu korony, ale także podczas zabiegu od-