formularz zamówienia zamówienie

...........................................................
data, miejscowość
FORMULARZ ZAMÓWIENIA
Imię..............................................................................................................................................
Nazwisko......................................................................................................................................
Adres zamieszkania......................................................................................................................
PESEL............................................................................................................................................
Do:
Delta Optical G.Matosek, H.Matosek Sp.j.
Nowe Osiny, ul. Piękna 1
05-300 Mińsk Mazowiecki
ZAMÓWIENIE
Zamawiam lunetę DELTA OPTICAL TITANIUM .................................................................(model)
w cenie katalogowej.....................................................................................................................
Sposób zapłaty (prosimy zaznaczyć odpowiednie pole):
◌ Pobranie / gotówka (płatność u kuriera przy odbiorze)
◌ Przelew na konto
Delta Optical G.Matosek H.Matosek Sp. j.
Nowe Osiny ul. Piękna 1, 05-300 Mińsk Mazowiecki
Bank Handlowy w Warszawie S.A.:
18 1030 1582 0000 0008 1478 4002
Tytuł przelewu: Program wymiany "Luneta nie wino..."
◌ Płatność przy odbiorze osobistym w salonie
Sposób wysyłki / odbioru (prosimy zaznaczyć odpowiednie pole):
◌ Firma kurierska GLS (dostawa 1-2 dni robocze)
◌ Odbiór osobisty w salonie Delta Optical
(płatność gotówką lub kartą)
Adres wysyłki (proszę wypełnić jeśli jest inny niż adres zamieszkania):
Imię..............................................................................................................................................
Nazwisko......................................................................................................................................
Adres wysyłki...............................................................................................................................
Proszę o przyjęcie w rozliczeniu załączonej lunety
DELTA OPTICAL TITANIUM...............................................................................................(model)
zakupionej....................................(data zakupu).
Proszę o kontaktowanie się ze mną pod adresem mailowym .............................................. lub
pod numerem telefonu .......................................
Preferuję kontakt [listowny/mailowy/telefoniczny] (niepotrzebne skreślić).
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych klienta dla celów związanych z
wykonaniem niniejszego Zamówienia oraz w celu dalszego ich wykorzystywania przez Delta
Optical dla celów promocyjnych i marketingowych. Zostałem poinformowany o prawie
dostępu do swoich danych osobowych i możliwości ich poprawiania.
.................................
Podpis własnoręczny