1 Burmistrz Gminy Kłecko ul. Dworcowa 14 62

Kłecko, dnia.....................................................
………………………………………………………………..
imię i nazwisko / nazwa inwestora
……………………………………… ……………………….
/adres/
nr telefonu kontaktowego…………….....................................
NIP: ……………………………………………….................
..................................................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie + opłata skarbowa)
(dotyczy osób lub podmiotów działających za inwestora)
.................................................................................................
/adres/
nr telefonu kontaktowego ........................................................
Burmistrz Gminy Kłecko
ul. Dworcowa 14
62-270 Kłecko
WNIOSEK
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH
dla przedsięwzięcia polegającego na:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...,
na nieruchomości oznaczonej w ewidencji gruntów pod numerem ewidencyjnym:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
które zgodnie z § …………. ust. ….. pkt ………… rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada
2010 r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz.U.2010 Nr 213
poz. 1397 ze zm.) kwalifikuje się jako planowane przedsięwzięcie mogące zawsze/potencjalnie 1 znacząco
oddziaływać na środowisko.
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach na realizację przedsięwzięcia będzie niezbędna
do uzyskania decyzji …………………………………………………..........................................................2
…………………………………………..........
Podpis wnioskodawcy
1
Załączniki obowiązkowe:
1. raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko w przypadku przedsięwzięć mogących
zawsze znacząco oddziaływać na środowisko (wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia)
– w trzech (3) egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznym
nośniku danych;
2. karta informacyjna przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. 2013
poz.1235 ze zm.) – w trzech (3) egzemplarzach wraz z jego zapisem
w formie elektronicznej na informatycznym nośniku danych;
- w przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
(wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia)
- w przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko,
gdy wnioskodawca występuje o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 ustawy
z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. 2013
poz. 1235 ze zm);
3. poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany
teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie
oddziaływać przedsięwzięcie;
4. załącznik graficzny przedstawiający zasięg oddziaływania przedsięwzięcia ,
5. w przypadku przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt
4−5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości
gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast
kopii mapy, o której mowa w pkt 3 – mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali
umożliwiającej szczegółowe przed-stawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz
obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie;
6. wypis z rejstru gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane
przedsięwzięcie oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie,
z zastrzeżeniem ust. 1a-1c.
1a. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla
przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono
obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, kopię mapy, o której mowa w ust. 1
pkt 3, kopię załącznika graficznego, o którym mowa w ust. 1 pkt 3a, oraz wypis z rejestru, o którym
mowa w ust. 1 pkt 6, przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.
1b. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla
których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, kopię
mapy, o której mowa w ust. 1 pkt 3, oraz wypis z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, przedkłada
się w terminie 14 dni od dnia, w którym postanowienie stało się ostateczne. wypis i wyrys z
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego,
1c. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
przekracza 20, dla przedsięwzięć wymagających koncesji lub decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1
pkt 4–5, oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, nie wymaga
się wypisu z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6.
7. kopia wypisu z Krajowego Rejestru Sądowego wskazującego osoby uprawnione
do reprezentowania podmiotu planującego podjęcie realizacji przedsięwzięcia, w przypadku,
gdy podmiot ten podlega wpisowi do Krajowego Rejestru Sądowego;
8. dowód uiszczenia opłaty skarbowej (z chwilą złożenia wniosku) w wysokości:
2
- 205 zł – za wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach
- 17 zł - za dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa
Urząd Miejski Gminy Kłecko
62-270 Kłecko, ul Dworcowa 14
BS Gniezno O/Kłecko nr 76 9065 0006 0070 0700 0130 0001
1
W przypadku przedsięwzięć wymienionych w § 2 ww. rozporządzenia należy wybrać pierwszą opcję:
zawsze. Dla przedsięwzięć wymienionych w § 3 ww. rozporządzenia przeznaczono drugą opcję:
potencjalnie;
2
Należy tu wskazać rodzaj decyzji, o której mowa w art. 72 ust 1 ustawy z dnia 3 października 2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. z 2013. poz. 1235 ze zmianami).
3