Dokument potwierdzający zapłatę akcyzy na terytorium kraju od

Wrocław, dnia ...........................
.........................................................
Urząd Celny /pieczęć/
Numer dokumentu: AKCU/.........../.........../...............
Dokument potwierdzający zapłatę akcyzy na terytorium kraju
od samochodu osobowego w nabyciu wewnątrzwspólnotowym
Dane nabywcy :
Nazwa :
Kraj :
Powiat :
Ulica :
Miejscowość :
Kod pocztowy :
NIP / REGON :
Województwo :
Gmina :
Nr domu :
Poczta :
Kwota zapłaconej akcyzy :
słownie :
Data dokonanej wpłaty :
Dane identyfikujące samochód:
Marka, typ, model :
Numer identyfikacyjny VIN
/numer nadwozia (podwozia)/ :
Nr silnika :
Pojemność (cm3) :
Rok produkcji :
Naczelnik Urzędu Celnego