pełna wersja w pdf

88
Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92
Analiza postêpowania diagnostycznego
i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach z nosa
Diagnostics and management in post trauma epistaxis
ANTONI BRUZGIELEWICZ, EWA OSUCH-WÓJCIKIEWICZ, K AZIMIERZ NIEMCZYK, ROBERT BARTOSZEWICZ, K ATARZYNA KOZ£OWSKA
Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie
Wprowadzenie. Krwotoki z nosa po przebytych obra¿eniach
czaszkowo-mózgowych z racji obfitoœci i czêstoœci nawrotów stanowi¹
powa¿ny problem diagnostyczny jak i terapeutyczny.
Cel pracy. Celem niniejszej pracy by³a retrospektywna analiza
postêpowania diagnostycznego oraz terapeutycznego u pacjentów
hospitalizowanych z powodu obfitych, nawracaj¹cych krwawieñ z nosa,
maj¹cych zwi¹zek z urazem.
Materia³ i metody. W pracy przedstawiono 18 chorych. U 10 chorych
zastosowano leczenie zachowawcze a u 8 chorych leczenie chirurgiczne
(embolizacja i podwi¹zanie naczyñ).
Wyniki. U chorych, u których zastosowano leczenie zachowawcze
czas hospitalizacji wynosi³ œrednio 11,2 dni, zaœ przy leczeniu
chirurgicznym œrednio 19,8 dni. W wiêkszoœci przypadków pourazowych
nawracaj¹cych krwawieñ z nosa wskazane by³o wykonanie tomografii
komputerowej, a przy uporczywych nawracaj¹cych krwawieniach
równie¿ badañ naczyniowych. Krwawienia z nosa po przebytych
urazach z racji obfitoœci i tendencji do nawrotów czêsto wymaga³y
interwencji chirurgicznej.
Wnioski. Metoda embolizacji têtnic ma wysok¹ skutecznoœæ lecznicz¹
w nawracaj¹cych pourazowych krwawieniach z nosa. Chory
z pourazowym nawracaj¹cym krwawieniem z nosa wymaga
zaanga¿owania lekarzy wielu specjalnoœci i ustalenia kolejnoœci
czynnoœci diagnostycznych i leczniczych.
Introduction. Epistaxis after craniofacial trauma is a serious diagnostic
and therapeutic problem due to its abundance and recurrent character.
Aim. The objective of this retrospective study was to analyse diagnostic
and therapeutic management of patients referred to our ENT clinic
for profuse, recurrent posttraumatic epistaxis.
Material and methods. We reviewed medical records of 18 patients
treated for recurrent posttraumatic nasal bleeding. Ten of them were
managed conservatively and in 8 cases a surgical procedure was
employed (embolization and vessel ligation).
Results. In the group of patients treated conservatively, mean
hospitalization time was 11.2 days, whereas in the group treated
surgically it was 19.8 days. In most cases computed tomography
imaging was desirable and in persistent cases angiographic examination
was needed. Posttraumatic epistaxis often required surgical
procedures due to its abundance and tendency to reoccurrence.
Conclusions. Artery embolization is highly efficient in preventing
recurrent posttraumatic nasal bleedings. Patients with posttraumatic
epistaxis require a multidisciplinary approach and stepwise diagnostic
and therapeutic management.
Key words: epistaxis, trauma
S³owa kluczowe: krwawienia z nosa, uraz
© Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92
Adres do korespondencji / Address for Correspondence
www.mediton.pl/orl
Dr med. Antoni Bruzgielewicz
Katedra i Klinika Otolaryngologii AM w Warszawie, ul. Banacha 1a,
02-097 Warszawa; tel. (022) 599 25 21, fax (022) 599 25 23
e-mail: [email protected]
Nades³ano: 04.07.2006
Zakwalifikowano do druku: 15.06.2007
WSTÊP
Wraz z rozwojem cywilizacji i komunikacji
wzros³a liczba urazów czaszkowo-mózgowych,
które obecnie stanowi¹ 60% wszystkich urazów
wielonarz¹dowych spowodowanych wypadkami
[1,2]. W wiêkszoœci przypadków urazom towarzyszy krwawienie z nosa [3-6]. Pourazowe krwawienia z nosa wspó³istniej¹ czêsto ze z³amaniami koœci nosa lub struktur przyleg³ych: czêœci twarzo-
wej czaszki, szczêki, oczodo³u, podstawy czaszki
[7]. Szczególnie niebezpieczne s¹ póŸne pourazowe krwotoki z nosa, które mog¹ byæ zwi¹zane
z mechanicznym uszkodzeniem œciany t. szyjnej
wewnêtrznej w miejscu jej przechodzenia przez
otwór poszarpany. Nale¿y podkreœliæ, ¿e pourazowe pêkniêcie syfonu t. szyjnej wewnêtrznej jest
zwykle zwi¹zane z bardzo wysok¹ œmiertelnoœci¹
[8-10].
Bruzgielewicz A i wsp. Analiza postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach z nosa
89
Celem niniejszej pracy by³a retrospektywna
analiza postêpowania diagnostycznego oraz terapeutycznego u pacjentów hospitalizowanych z powodu obfitych, nawracaj¹cych krwawieñ z nosa,
maj¹cych zwi¹zek z urazem.
u 9 z przemieszczeniem i u 4 bez przemieszczenia
od³amów kostnych. U 5 chorych z³amanie koœci
nosa wspó³istnia³o ze z³amaniem koœci sitowia
przedniego i sitowia tylnego, które uwidoczni³o siê
po wykonaniu tomografii komputerowej, a którego nie znaleziono w klasycznym badaniu radiologicznym czaszki. U ¿adnego z chorych nie stwierMATERIA£ I METODY
dzono p³ynotoku nosowego. U 5 chorych z obfiW okresie 10 lat w Klinice Otolaryngologii ho- tym krwawieniem wykonano arteriografiê têtnic
spitalizowanych by³o 18 chorych z powodu na- szyjnych, nie stwierdzaj¹c zmian patologicznych.
wracaj¹cych pourazowych krwawieñ z nosa.
W omawianym materiale u 10 chorych zastoWszyscy chorzy przyjêci byli w ramach ostrego
sowano leczenie zachowawcze, a u 8 chorych ledy¿uru. Wœród 18 chorych by³y 3 kobiety i 15
czenie chirurgiczne (tab. II).
mê¿czyzn. Wiek chorych waha³ siê od 24 do 77
lat; dominowa³y osoby w przedziale wieku 20-40
lat, w okresie pe³nej aktywnoœci zawodowej. Tabela II. Zastosowane metody leczenia (n=18)
W wiêkszoœci przypadków przyczyn¹ krwawienia Metody leczenia
Liczba przypadków
by³ wypadek komunikacyjny lub pobicie.
Zachowawcze
U wszystkich chorych, bezpoœrednio po urazie
Tamponada przednia
5
wystêpowa³o krwawienie, które by³o opanowywaTamponada tylna
5
ne tamponad¹ przedni¹ po uprzednim nastawie- Chirurgiczne
niu koœci nosa, je¿eli by³y one przemieszczone.
Embolizacja
5
Podwi¹zanie t. szyjnej zewnêtrznej i tt. sitowych
3
Okres od urazu do przyjêcia do Kliniki z powodu
nawrotów krwawienia wynosi³ od 5 dni do 2 ty- Razem
18
godni.
Rozleg³oœæ i nastêpstwa urazu oceniano na
NajgroŸniejszym i najczêstszym powik³aniem
podstawie badania otolaryngologicznego, badañ
w omawianej grupie pacjentów by³a niedokrwiradiologicznych (rtg koœci nosa i twarzoczaszki,
stoœæ wtórna. 7 chorych wymaga³o przetoczenia
tomografia komputerowa twarzoczaszki, arteriokrwi, w wiêkszoœci przypadków wielokrotnego.
grafia têtnic szyjnych) oraz w wybranych przypadWszyscy chorzy z pourazowymi nawracaj¹cymi
kach - konsultacji chirurga szczêkowego, neurolokrwawieniami otrzymali antybiotyk.
ga i okulisty. W tabeli I przedstawiono lokalizacjê
Czas hospitalizacji w du¿ej mierze zale¿a³ od
miejsc krwawienia.
rozleg³oœci urazu oraz od metody zastosowanego
leczenia. Je¿eli dla ostatecznego opanowania naTabela I. Lokalizacja miejsca krwawienia (n=18)
wracaj¹cego krwawienia z nosa zastosowane by³o
Miejsce krwawienia
Liczba przypadków leczenie zachowawcze i uraz by³ niedu¿y to czas
hospitalizacji by³ krótszy (œrednio 11,2 dni) ni¿ przy
Splot Kiesselbach’a
3
koniecznoœci leczenia chirurgicznego i w rozleg³ym
Przednia czêœæ bocznej œciany jamy nosowej
6
urazie. Przy leczeniu chirurgicznym czas hospitaTylna czêœæ bocznej œciany jamy nosowej
3
lizacji by³ przed³u¿ony (œrednio 19,8 dni) z powoMiejsce krwawienia trudne lub niemo¿liwe
6
do ustalenia
du zabiegu i uzale¿niony od przebiegu okresu pooperacyjnego.
Razem
18
WYNIKI
DYSKUSJA
W 6 przypadkach miejsce krwawienia by³o
trudne lub niemo¿liwe do ustalenia. Byli to chorzy, u których ciê¿ki stan ogólny i masywne krwawienie nie pozwala³y na szczegó³owe obejrzenie
jam nosa. Czêsto po wielokrotnych tamponadach
b³ona œluzowa by³a zmacerowana, krwawi³a z kilku miejsc i lokalizacja w³aœciwego miejsca krwawienia by³a niemo¿liwa.
Rtg koœci twarzoczaszki wykaza³, ¿e z³amanie
by³o ograniczone do koœci nosa u 13 chorych:
Wiêkszoœæ autorów zwraca uwagê na czêstsze
wystêpowanie krwawieñ z nosa wœród mê¿czyzn
[4,11]. W badanym materiale mê¿czyŸni stanowili
83,3% pacjentów hospitalizowanych z powodu
pourazowego krwawienia z nosa.
Krwawienia z nosa wystêpuj¹ u osób we
wszystkich przedzia³ach wiekowych. Wœród pacjentów hospitalizowanych w Klinice przewa¿ali
chorzy w wieku od 20 do 40 roku ¿ycia. Zwraca
uwagê ni¿szy wiek chorych w powy¿szej pracy
90
w porównaniu do danych innych autorów
[2,4,5,6]. Byæ mo¿e ró¿nica ta wynika z faktu i¿
wypadki komunikacyjne i bójki, bêd¹ce przyczyn¹ hospitalizacji badanej grupy pacjentów dotycz¹ przewa¿nie ludzi m³odszych.
Krwawienia z nosa po urazach wed³ug literatury wystêpuj¹ w 2,7-37% przypadków [3,4]. Ustalenie miejsca krwawienia, a tym samym i Ÿród³a
krwawienia ma istotne znaczenie dla w³aœciwego
postêpowania leczniczego, jednak przy pourazowym krwawieniu z nosa sprawia to trudnoœci zwi¹zane z obfitoœci¹ krwawienia i koniecznoœci¹ natychmiastowego zaopatrzenia [15]. Niejednokrotnie w tych warunkach nie udaje siê dok³adnie ustaliæ miejsca krwawienia. W trybie ostrody¿urowym
wykonywana jest zazwyczaj jedynie rynoskopia
przednia przed opanowaniem krwawienia, któr¹
uzupe³nia siê w zale¿noœci od wskazañ dodatkowymi badaniami.
Pourazowe krwawienia z nosa czêsto wspó³istniej¹ z uszkodzeniami twarzoczaszki (wg KaŸmierczaka i wsp. [5] w 10% przypadków) oraz z obra¿eniami innych narz¹dów. W badanym materiale
w 13 przypadkach z³amane by³y koœci nosa,
a w 5 przypadkach oprócz z³amanych koœci nosa,
stwierdzono z³amanie koœci sitowia. Dlatego dla
oceny rozleg³oœci i nastêpstw urazu niezbêdne jest
wykonanie badañ radiologicznych oraz konsultacja innych specjalistów. Trzeba przy tym zaznaczyæ, ¿e na zdjêciach rentgenowskich z³amania nie
zawsze s¹ widoczne. Przy utrzymuj¹cych siê
krwawieniach i braku zmian w rtg koœci nosa wystêpuj¹ pe³ne wskazania do wykonania tomografii komputerowej w p³aszczyŸnie czo³owej i strza³kowej. Przy masywnych, nawracaj¹cych krwawieniach z nosa, dla wykluczenia uszkodzenia naczyñ, a szczególnie syfonu têtnicy szyjnej wewnêtrznej, têtniaka lub po³¹czenia miêdzy têtnic¹
i zatok¹ jamist¹ w celu diagnostyki lub jako badanie przed embolizacj¹ naczynia powinno siê wykonaæ badanie naczyniowe [12,13]. Cyfrowa subtrakcyjna angiografia umo¿liwia przeœledzenie
przebiegu i nieprawid³owoœci nawet drobnych
naczyñ [14].
Przy urazie krwawienie najczêœciej wystêpuje
z przednio-górnej czêœci jamy nosowej i w 90%
przypadków pochodzi z têtnicy sitowej przedniej
[16]. Drugie miejsce pod wzglêdem czêstoœci zajmuje têtnica szczêkowa lub jej odga³êzienia. Malicka [6] uwa¿a, ¿e póŸne têtnicze krwawienia z nosa mo¿na uwa¿aæ za jeden z wa¿nych objawów
z³amania koœci twarzy i podstawy czaszki. Krwotok z nosa wystêpuj¹cy w kilka, a nawet kilkadziesi¹t dni po urazie czaszki mo¿e byæ zwi¹zany z mechanicznym uszkodzeniem œciany têtnicy szyjnej
Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92
wewnêtrznej w okolicy jej „syfonu” w nastêpstwie
z³amania podstawy czaszki id¹cego przez koœæ klinow¹ i czêœæ skalist¹ koœci skroniowej. Krwotoki
te charakteryzuj¹ siê niezwyk³¹ obfitoœci¹ i czêsto
prowadz¹ do zgonu chorego [8].
Do opanowania nieobfitego krwawienia, wystêpuj¹cego w przedniej czêœci jamy nosowej
w wiêkszoœci przypadków wystarczaj¹cym leczeniem by³o za³o¿enie tamponady przedniej. Natomiast w przypadku intensywnego krwawienia
z tylnej czêœci jamy nosowej lub gdy zawodzi³a
tamponada przednia, zak³adano tamponadê tyln¹, któr¹ uzupe³niano tamponad¹ przedni¹.
W przypadku krwotoków, które nie ustêpowa³y
po za³o¿eniu tamponady tylnej, wykonywano
podwi¹zanie naczyñ lub embolizacjê. W przedstawionej pracy koniecznoœæ interwencji chirurgicznej zaistnia³a w 8 przypadkach.
Uwa¿amy, ¿e je¿eli po pierwszym usuniêciu
tamponady tylnej nadal utrzymuje siê krwawienie, które jest najczêœciej spowodowane przez uraz
naczynia w wyniku uszkodzenia masywu kostnego powinno siê rozwa¿yæ chirurgiczne leczenie,
poniewa¿ jest to bardziej oszczêdzaj¹ce dla chorego ni¿ wielokrotne zak³adanie tamponady tylnej.
Podwi¹zanie naczyñ stosuje siê w przypadku uporczywych nawracaj¹cych krwawieñ z nosa; dotyczy ono tt. sitowych, t. szczêkowej lub tt. szyjnych.
Podwi¹zanie tt. sitowych i t. szyjnej zewnêtrznej
jest stosunkowo prostym zabiegiem chirurgicznym,
podczas gdy podwi¹zanie t. szczêkowej, zw³aszcza po urazie twarzoczaszki, mo¿e byæ trudne lub
wrêcz niemo¿liwe. Zawsze, gdy jest to mo¿liwe, jednoczeœnie z podwi¹zaniem t. szyjnej zewnêtrznej
podwi¹zujemy tt. sitowe ze wzglêdu na po³¹czenia naczyniowe oraz z powodu tego, ¿e przy urazach zazwyczaj Ÿród³em krwawienia, o czym
wspominano wczeœniej, jest przednio-górna czêœæ
jamy nosowej, tj. okolica ukrwiona przez tt. sitowe.
Rozwój technik badañ angiograficznych pozwoli³ na zastosowanie ich do celów nie tylko diagnostycznych, ale równie¿ leczniczych. Niepodwa¿alnymi zaletami embolizacji s¹: mo¿liwoœæ zamkniêcia œwiat³a koñcowych odga³êzieñ naczyñ,
mo¿liwoœæ zastosowania wraz z innymi technikami, mo¿liwoœæ powtarzania zabiegu oraz stosowanie znieczulenia miejscowego. Embolizacja têtnic stanowi metodê z wyboru u chorych z pourazowymi nawracaj¹cymi krwawieniami z nosa,
u których masywne urazy szyi i twarzoczaszki nie
pozwalaj¹ na podwi¹zanie naczyñ, u pacjentów
po nieskutecznej próbie podwi¹zania naczynia,
oraz w przypadku zbyt du¿ego ryzyka znieczulenia ogólnego [13,17]. Arteriografia z nastêpow¹
Bruzgielewicz A i wsp. Analiza postêpowania diagnostycznego i terapeutycznego w pourazowych krwawieniach z nosa
embolizacj¹ uszkodzonych naczyñ jest równie¿
metod¹ zalecan¹ w przypadku opóŸnionego
krwawienia z nosa wystêpuj¹cego u chorych poddanych przezklinowym zabiegom neurochirurgicznym [18]. Zabieg embolizacji têtnic polega³ na
przezskórnym wprowadzeniu cewnika do têtnic
szczêkowych najczêœciej poprzez têtnicê udow¹
i podaniu materia³u, który zamyka³ œwiat³o tych
naczyñ. Materia³em wykorzystywanym do embolizacji naczyñ by³y skrawki spongostanu. Zabieg
wykonywany by³ w znieczuleniu miejscowym
z zastosowaniem sedacji. Po zakoñczeniu embolizacji by³a wykonywana kontrolna angiografia, pozwalaj¹ca na ocenê skutecznoœci zamkniêcia naczynia.
Inn¹, alternatywn¹ i równie¿ ma³o inwazyjn¹
metod¹ tamowania krwawienia z nosa jest zabieg
endoskopowy [19-21]. Powy¿sza metoda przynosi najwiêksze korzyœci u chorych z masywnym,
nawracaj¹cym krwawieniem z tylnej czêœci jamy
nosa, u których wystêpuj¹ znaczne trudnoœci z lokalizacj¹ miejsca krwawienia innymi metodami.
Trzeba podkreœliæ, ¿e z regu³y chory z urazem
twarzoczaszki wymaga podejœcia wielospecjalistycznego i w pierwszej kolejnoœci powinny byæ zabezpieczone podstawowe czynnoœci ¿yciowe [1].
Przed dokonaniem wyboru o sposobie zatamowa-
91
nia krwawienia, powinno siê podj¹æ próbê oceny
stanu ogólnego chorego oraz iloœci utraconej przez
pacjenta krwi. W warunkach pomocy doraŸnej
jakie panuj¹ na ostrym dy¿urze szczegó³ow¹ diagnostykê przyczyny krwawienia i jego lokalizacjê
odk³ada siê na póŸniej. W tej sytuacji na plan
pierwszy wysuwa siê opanowanie krwawienia
i uzupe³nienie utraconej krwi.
WNIOSKI
1. Pourazowe nawracaj¹ce krwawienia wymagaj¹ hospitalizacji.
2. W wiêkszoœci przypadków pourazowych nawracaj¹cych krwawieñ z nosa wskazane jest
wykonanie tomografii komputerowej, a przy
uporczywych nawracaj¹cych krwawieniach
równie¿ badanie naczyniowe.
3. Krwawienia z nosa po przebytych urazach
z racji obfitoœci i tendencji do nawrotów czêsto wymagaj¹ interwencji chirurgicznej.
4. Metoda embolizacji têtnic ma wysok¹ skutecznoœæ lecznicz¹ w nawracaj¹cych pourazowych
krwawieniach z nosa.
5. Chory z pourazowym nawracaj¹cym krwawieniem z nosa wymaga zaanga¿owania lekarzy wielu specjalnoœci i ustalenia kolejnoœci
czynnoœci diagnostycznych i leczniczych.
Piœmiennictwo
1. £uczak K, Æwioro F, Korendowicz B. Ciê¿kie urazy twarzy
wspó³istniej¹ce z obra¿eniami uk³adu wzroku i CUN. (w)
Wybrane problemy urazów wielonarz¹dowych. Wroñski
J, Abraszko R, Chodorski J (red.). Fundacja - Polski Przegl¹d
Chirurgiczny, Wroc³aw 1997.
2. Buchanan RT, Holtmann B. Severe epistaxis in facial
fractures. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 768.
3. Wedl JS. Massiver blutverlust bei polytrauma. Trauma
Berufskrankh 2002; 4(2): 279-82.
4. Juselius H. Epistaxis: a clinical study of 1724 patients.
J Laryngol Otol 1974; 88(4): 317-25.
5. KaŸmierczak H, Ukleja Z, Burduk D. Pourazowe
krwawienia z nosa w materiale Kliniki w latach 19581978. Otolaryng Pol 1983; 37(2): 134.
6. Malicka K. Przyczynek do póŸnych pourazowych
krwotoków z nosa. Otolaryng Pol 1963; 17(2): 215.
7. Daniel M, Raghavan U. Relation between epistaxis,
external nasal deformity, and septal deviation following
nasal trauma. Emerg Med J 2005; 22: 778-9.
8. Bhatoe HS, Suryanarayana KV, Gill HS. Recurrent massive
epistaxis due to traumatic intracavernous internal carotid
artery aneurysm. J Laryngol Otol 1995; 109(7): 650-2.
9. Luo CB, Teng MM, Yen DH, Chang FC, Lirng JF, Chang
CY. Endovascular embolization of recurrent traumatic
carotid-cavernous fistulas managed previously with
detachable balloons. J Trauma 2004; 56(6): 1214-20.
10. Szmeja Z, Kruk-Zagajewska A, Bartnik W, Kwiatek G.
Masywne krwawienia z nosa wskutek pourazowego
rozdarcia têtnicy szyjnej wewnêtrznej. Otolaryng Pol 1992;
46(2): 5.
11. Monux A, Tomas M, Kaiser C, Gavilan J. Conservative
management of epistaxis. J Laryngol Otol 1990; 104(11):
868-70.
12. DeFilipp JG, Steffey D, Rubinstein M, Drake A, Koopmann
Ch. The role of angiography and embolization in the
management of recurrent epistaxis. Otolaryngol Head
Neck Surg 1988; 99(6): 597.
13. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, Wax MK. Arterial
embolization in the management of posterior epistaxis.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 748-53.
14. Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, Sadanaga T, Uozumi H,
Kawanaka K, Sumi S, Takahashi M. Superselective
embolisation for intractable idiopathic epistaxis. Brit
J Radiol 2000; 73: 1148-53.
15. Bruzgielewicz A. Problem diagnostyczny i leczniczy
w nawracaj¹cych krwawieniach z nosa. Rozprawa na
stopieñ dr n. med. Akademia Medyczna, Warszawa 1997.
16. Heermann J. Intranasales mikrochirurgisches Vorgehen
bei Epistaxis der Riechspalte und weiteren Eingriffen in
Hypotension. H N O 1986; 34(5): 208.
17. Klamut M, Semczuk B, Klonowski S, Szmigielski W.
Zastosowanie embolizacji têtnic w hamowaniu krwawieñ
i krwotoków w obrêbie twarzoczaszki i szyi. Otolaryng
Pol 1983; 37(3): 265.
92
18. Cockroft KM, Carew JE, Trost D, Fraser RA. Delayed
epistaxis resulting from external carotid artery injury
requiring embolization: a rare complication of
transsphenoidal surgery: case report. Neurosurgery 2000;
47(1): 236-9.
19. Bateman N, Jones NS. The use of nasal endoscopy to control
profuse epistaxis from a fracture of the basi-sphenoid in
a seven-year-old child. J Laryngol Otol 1999; 113(6): 561-3.
Otorynolaryngologia 2007, 6(2): 88-92
20. Voegels RL, Thome DC, Iturralde PP, Butugan O.
Endoscopic ligature of the sphenopalatine artery for severe
posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;
124(4): 464-7.
21. Durr DG. Endoscopic electrosurgical management of
posterior epistaxis: shifting paradigm. J Otolaryngol 2004;
33(4): 211-6.